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Prise en charge psychologique de la dépression bipolaire

26/11/2012
Auteur : Melle Majdalani

Bipo / Cyclo > Bipolarité adulte > Traitements

Des médicaments à la TCC,thérapie cognitive et comportementale, quels sont les outils pour soigner la dépression bipolaire ?

La thérapie d’une dépression bipolaire constituerait, pour les professionnels de la santé mentale, un véritable défi. Les experts des troubles bipolaires sont favorables à une prise en charge globale (tenant compte de l’ensemble du trouble bipolaire et du tempérament affectif qui lui sous-tend) et pluridisciplinaire (incluant psychoéducation, psychothérapie et traitement chimique).
Comme ils ont souligné l’importance du lien entre les différentes polarités (dépressives et hypomaniaques/ maniaques), un épisode thymique ne peut être traité efficacement (notamment si l’on vise une stabilisation à long terme), s’il est ciblé de manière isolée. D’où l’importance d’une anamnèse explorant spécifiquement :

  • la nature de l’épisode en cours (notamment s’il est mixte ou pas)
  • les antécédents thymiques (ciblant la recherche de l’hypomanie, notamment dans son rôle de facteur renforçateur, compensateur et précipitant de la dépression)
  • le terrain émotionnel de base (i.e « la constitution émotive » de l’individu, indépendamment des épisodes).

  • L’instauration d’un traitement pharmacologique


    Dans le traitement de la dépression bipolaire, le recours à un traitement pharmacologique est souvent complémentaire à la psychothérapie. Il améliorerait, notamment en phase aigue, l’adhésion du patient bipolaire à des méthodes psychothérapeutiques, nécessitant une participation active et une certaine discipline.

    Il peut s’avérer indispensable, notamment en phase mixte quand le patient se plaint par exemple :
  • d’une douleur liée à une hyperactivité mentale (comme l’encombrement de la pensée) alors qu’il est profondément déprimé et qu’il présente de surcroît des idées suicidaires
  • d’une forte irritabilité avec agitation mentale, ce qui représente un obstacle pour la thérapie.

  • Son instauration a ainsi pour objectif (à court, moyen et long terme) de cibler et de stabiliser l’humeur dans sa polarité dépressive (mais également dans sa double polarité), de réduire l’impulsivité, d’éviter les passages à l’acte suicidaire et d’aider le sujet à mieux contrôler ses pensées et émotions.
    De manière générale, il est préconisé d’intervenir assez tôt pour stabiliser l’humeur. Cela permet une meilleure efficacité de la prise en charge thérapeutique (Hantouche, 2006).

    La psychothérapie comportementale et cognitive


    La TCC peut être très utile pour apprendre à mieux comprendre et contrôler ses propres réactions autant émotionnelles que comportementales, en rapport avec les facteurs déclenchants (modifiant l’humeur en la basculant dans une dépression ou en la propulsant vers une polarité maniaque ou hypomaniaque) ; d’où son intérêt et son efficacité, aussi bien en individuel qu’en groupe.

    Les différentes étapes de la TCC sont développées ci-dessous. Cela dit, quelque soit la démarche psychothérapeutique adoptée, D. Lam recommande d’y aller progressivement et d’éviter de pousser rapidement à des changements, au risque que le patient développe une résistance et arrête la thérapie. De plus, la place de la maladie dans l’identité du patient est un élément majeur à travailler surtout quand le trouble est de longue date.


    1. Constituer une anamnèse complète, spécifique de l’humeur


    Avant le démarrage de la psychothérapie et dans l’objectif d’améliorer son déroulement, certaines informations sont nécessaires à obtenir :
  • Identifier l’humeur actuelle et évaluer le risque suicidaire
  • Etablir un « Lifeshart » : Recueillir des informations sur l’histoire de la maladie dans l’objectif d’établir avec précision un historique de l’humeur, retraçant l’ensemble des épisodes (toute polarité confondue) depuis le début du trouble jusqu’à l’état actuel.
  • Explorer les représentations de la maladie, la perception du traitement actuel et celle des traitements antérieurs (la manière dont le patient perçoit son trouble et les stigmas qui lui sont corollaires sont indispensables à l’observance médicamenteuse).
  • Evaluer la nature affective du patient ciblant son tempérament de base à travers certains traits comme la stabilité/instabilité thymique, la cyclicité endogène/exogène, l’impulsivité, la réactivité et l’intensité émotionnelle etc.
  • Prendre en considération le fonctionnement social actuel du patient
  • Identifier si le patient bénéficie d’un soutien social
  • 2. La primauté du Traitement psycho-éducatif (en individuel ou en groupe)


    Informer le patient sur la nature de son trouble représente une intervention extrêmement importante dans la thérapie des troubles bipolaires.
    Le patient est invité à devenir un partenaire actif de son traitement pour prévenir les rechutes et apprendre à gérer les signes précurseurs et le stress. La mauvaise observance thérapeutique aggrave lʼévolution à long terme de la maladie. L’adhésion est d’autant plus difficile que le traitement est sur le long cours, les effets secondaires non négligeables (chutes de cheveux, prise de poids etc.) et que les périodes euthymiques sont associées à la guérison et ipso facto induisent l’arrêt de la médication.

    Ainsi, la prise en charge commence par intégrer la psychoéducation comme étape primordiale pour favoriser l’identification des symptômes (surtout ceux annonciateurs de rechute), pour optimiser lʼobservance médicamenteuse et pour expliquer l’intérêt d’adopter un mode de vie (heures de sommeil et de travail régulières, abstinence de drogues etc.) qui favorise la stabilité.


    3. Les principales composantes du modèle cognitivo-comportemental (en individuel ou en groupe)


    3.1 Comprendre le trouble bipolaire comme un trouble à multi facettes


    Le trouble bipolaire est par définition composé de plusieurs facettes de l’humeur qui sont liées entre elles mais qui sont généralement perçues de manière isolée.

    Comme beaucoup de patients bipolaires, Jacques exprime le désir de « sauvegarder l’hypomanie », voire de la provoquer. « C’est uniquement la dépression qui me pose problème, l’hypo, j’adore ; surtout, je ne veux pas y toucher ; c’est trop bien », « Je sollicite votre aide pour faire en sorte qu’elle se produise plus souvent ».

    Lier les épisodes dépressifs à l’hypomanie représente un élément très important dans la TCC. La majorité des patients comprend ce lien intellectuellement mais son application pratique demeure plus difficile. Les bénéfices de l’hypomanie sont très précieux au patient, notamment quand il s’agit de compenser un épisode dépressif.
    « Ca me permet de rattraper, en un temps record, les dossiers qui s’empilent sur mon bureau » affirme Paula.

    La technique des « coût et conséquence » permet de prendre conscience des conséquences négatives à long terme, sur la vie affective, sociale, familiale et professionnelle. Ainsi, les patients sont encouragés à se fixer une tâche où ils répertorieront les bénéfices d’être hypomaniaque ainsi que les coûts et les conséquences générés par l’ensemble des épisodes et expériences passées.

    3.2 Le respect des rythmes circadiens


    Les horloges biologiques des bipolaires sont assez sensibles, Les études ont montré qu’une rupture de rythme (notamment les décalages horaires) était susceptible de déclencher des épisodes thymiques (maniaques ou dépressifs), d’où l’intérêt de la régulation des rythmes sociaux, à travers le comportement quotidien :


  • respecter le nombre d’heure de sommeil,
  • fixer l’heure du réveil, l’heure et le rythme des repas,
  • prévoir des activités personnelles nécessaires, des activités de loisirs, des contacts sociaux,
  • réduire l’apport de stimulants etc.
  • 3.3 Le repérage des prodromes


    D. Lam décrit 3 stades de prodromes relatifs à l’hypomanie et à la dépression :
    Le stade précoce (ou signes précoces), le stade intermédiaire et le stade avancé. Il suggère dans un travail plus poussé, d’élaborer un modèle individualisé de prodromes (au niveau du comportement, de l’émotion/de l’humeur et des cognitions).

    Ci-dessous un exemple personnalisé des prodromes dépressifs de Serge

    A- Signaux de dépression de Serge à un stade précoce (une semaine)
    Emotionnels et physiquesComportementauxCognitifs
    Je suis fatigué le matin

    Je me sens ralenti le matin, mais dès que je mets à travailler, la machine est relancée
    Je me traîne le matin

    J’arrive en retard au travail (1h)

    J’achète du Nutella

    Je soupire souvent
    Est-ce que ce travail est vraiment fait pour moi ?

    Je ne suis pas assez épanoui dans mon travail, comme le sont mes amis et certains de mes collègues


    B- Signaux de dépression de Serge à un stade intermédiaire (deux semaines)

    Emotionnels et physiquesComportementauxCognitifs
    Au réveil, j’ai la flemme

    Je n’ai pas envie de me lever du lit

    J’ai du mal à me lever du lit

    Je suis triste le matin alors que je n’ai aucune raison de l’être

    Je fais des efforts pour me concentrer, on dirait que je suis ailleurs

    J’éprouve des difficultés à prendre des décisions

    Je sens comme un vide en moi

    Je suis irritable avec les collègues

    Rien ne m’intéresse

    Je me sens étranger au malheur ou bonheur des autres

    J’ai peu d’appétit

    Tout me demande un effort

    Je suis à fleur de peau, hypersensible aux commentaires des autres

    Ma confiance en moi diminue
    Je mets des heures à terminer mon travail

    Je prends mon courrier mais je le dépose sur mon bureau sans l’ouvrir

    Je mange du Nutella au pot, à la cuillère

    Je procrastine : je reporte à demain les courses, la vaisselle, la sortie des poubelles

    J’annule les sorties prévues (par appel téléphonique)

    Je ne me douche pas avant de sortir bosser

    Je ne mange plus avec mon collègue (je prétexte des trucs à faire)

    Le week-end, durant la journée, je reste devant la télé
    Le soir, je passe de longues heures sur mon ordi (plus de 2h de temps)

    Je grogne

    Je ne fais plus le monitoring

    Je dors plus longtemps le matin

    J’ai du mal à m’en dormir le soir

    Je m’endors sur mon canapé la télé en marche, les lumières allumées, le cendrier rempli de mégots à proximité
    Mon esprit est plus lent que d’habitude
    Je suis ralenti, le monde semble allé vite et moi je ne suis pas dans la course
    Je me fais du souci pour l’avenir
    Je sais que ce n’est pas bien mais je m’en fous

    Je m’en fous, je suis bien chez moi
    Le boulot, c’est chiant
    A quoi bon aller mieux, tu ne peux pas te contenter de ce que tu as ?


    C- Signaux de dépression de Serge à un stade avancé (deux semaines)
    Emotionnels et physiquesComportementauxCognitifs
    J’ai envie de rien

    Je suis déprimé

    Je n’ai plus aucun intérêt, tout me semble futile

    Je ne sais plus ce que le plaisir signifie

    Je n’ai même plus envie de manger du Nutella

    Je n’ai même plus d’énergie pour me lever du lit, c’est une tâche impossible

    Je n’ai même pas le courage d’appeler mon psy ou de lui envoyer un mail

    J’ai envie de disparaître de la surface de la terre
    J’appelle le travail pour dire que je suis malade et je reste sous ma couette
    Je n’ouvre plus ma boîte aux lettres (une semaine de retard)
    Je ne sors plus les poubelles (mes corbeilles débordent) je ne fais plus les courses (mon frigo est vide)

    Je ne vais pas à mes rdv, prévus à des moments où je me sentais bien, je ne les annule même pas
    Ou
    J’annule en envoyant un sms et je coupe mon portable sans attendre la réponse

    Je ne mange plus

    Je reste plusieurs jours sans prendre ma douche

    Je reste en jogging pourri plusieurs jours

    Je n’ouvre plus les volets

    Je reste devant la télévision à regarder défiler les images

    Je débranche le téléphone de la maison

    J’évite tout contact humain
    Il m’est impossible de me concentrer sur quoique ce soit

    Je broie du noir
    Je rumine

    Je suis nul
    J’en ai marre

    Je m’en fous

    Ca m’emmerde

    Putain de dépression

    Comme si le monde n’existe plus, seul existe mon lit, ma couette et ma dépression de merde

    De toutes façons, je n’ai rien à manger, à quoi bon manger

    Je ne m’en sortirai jamais
    Je suis le bipolaire le plus grave de la planète

    Je fais un boulot de merde

    Ma carrière est foutue

    Rien ne marche pour moi

    J’ai toujours des problèmes

    Personne ne voudra de moi, je n’ai même pas de copine,
    Mes amis ne se préoccupent plus de moi

    Je déçois et fais souffrir mes parents


    Après l’identification des prodromes des différentes polarités, étape sine qua non dans la prévention des rechutes, Lam propose également et d’apprendre à distinguer entre une fluctuation de l’humeur adaptée à l’environnement et un prodrome qui signe l’arrivée d’un épisode.
    Cet apprentissage se fait notamment à travers la technique du Monitoring de l’humeur. Ce dernier permet de repérer les activités, les pensées et les croyances sous-jacentes, susceptibles de déclencher des épisodes thymiques. En amont, un apprentissage de la distinction entre les fluctuations « normales » ou adaptées et les fluctuations pathologiques est effectué :
    L’humeur évolue sur une échelle qui va de -10 (Dépression) à + 10 (Hypomanie/manie), la norme se situant entre (-5) et (+5), avec >5 = signes précurseurs d’hypomanie et < 5 = signes précurseurs de dépression.

    Or, accepter que les premiers signes maniaques ou hypomaniaques (contrairement à une bonne humeur) fassent partie de la maladie, est souvent difficile, surtout après une période de dépression. L’hypomanie (dans sa version « soleil ») est généralement très bien accueillie tant elle est agréable et attendue pour compenser l’épisode dépressif. Elle est même souvent recherchée voire provoquée. C’est généralement à travers la technique des bénéfices et des coûts qu’il est possible d’examiner, à travers une analyse rétrospective des épisodes antérieurs, les conséquences dune telle expérience.

    3.4 Mieux contrôler sa vie émotionnelle et thymique


    En élaborant des stratégies pour faire face aux dérèglements de l’humeur :
  • En mode préventif, identifier les facteurs à risque. Jan Scott en distingue 3 types :
  • les activités à risque (comme l’arrêt du traitement pharmacologique),les situations à risque (comme un changement de poste ou une promotion professionnelle) et les évènements à risque comme un déménagement ou une rupture amoureuse.

  • Prendre conscience de la signification personnelle de certains évènements de vie, sachant que les croyances qu’un individu nourrit sur lui et sur son environnement influencent considérablement la perception et la signification des évènements de vie.

  • Adopter un planning d’activité équilibré, laissant une petite marge aux aléas de la vie

  • Aller contre courant en phase thymique : adopter (progressivement) des activités dynamisantes en phase dépressive, et des activités hypostimulantes en phase hypomaniaque

  • Repérer comment la perception de soi, des autres, du monde et de l’avenir diffère en fonction de l’humeur (que l’épisode soit dépressif, hypomaniaque ou mixte)

  • Identifier les pensées automatiques ‘dysfonctionnelles’ (présentes autant dans les phases dépressives que dans les phases maniaques) et les modifier. Ce sont ces pensées qui donnent accès aux règles rigides et arrêtées qui régissent la vie des bipolaires.

  • En conclusion, toutes les étapes décrites ci-dessus (qui tiennent compte de l’ensemble des facteurs qui ont contribué à la genèse et au renforcement du trouble bipolaire), sont indispensables pour anticiper l’évolution du trouble bipolaire.

    Revue de la littérature scientifique


    Il existe différentes psychothérapies du trouble bipolaire, qu’elles soient pratiquées en individuel ou en groupe, comme la thérapie cognitive et comportementale, la psychoéducation, la psychothérapie des rythmes sociaux et la psychothérapie interpersonnelle. La majorité de ces thérapies vont au-delà de l’encouragement à l’adhésion pharmacologique et de l’information sur la nature du trouble.
    Ci-dessous un tableau qui retrace les publications de ces 3 dernières années, relatives aux psychothérapies du trouble bipolaire, mettant l’accent sur les essais contrôlés randomisés.

    AuteurEchantillonTechniqueDurée du suivi et principaux résultats
    Castle et al. (2010)84 patients
    BP I ou II
    Intervention psychosociale en groupe (12 semaines de 90 min + 3 séances de booster) vs groupe traité comme d’habitude12 mois
    - moins de rechutes
    - moins de temps global à être malade
    D’Souza et al. (2010)58 patients
    BP I ou II
    12 séances de 90 minutes pour les patients et conjoints (améliorer et augmenter les habiletés pour mieux gérer la maladie) vs groupe traité comme d’habitude60 semaines
    - moins de rechutes
    - allonger le délai pour les rechutes (11 semaines moy.)
    - scores plus bas (au terme de l’étude) sur l’échelle de manie (YMRS)
    da Costa et al. (2010)41 patients
    BP I ou II
    TCC en groupe (14 séances de 120 min) +pharmacothérapie vs Pharmacothérapie seule6 mois post traitement
    - des scores moins élevés en manie, dépression et anxiété
    - diminution de la durée et de la fréquence des épisodes thymiques
    Gonzalez-Isasi et al. (2010)20 patients
    BP I ou II
    (réfractaires)
    Traitement psychosocial (TCC en groupe ;
    13 séances d’une 1,5h) et pharmacothérapie
    vs pharmacothérapie seule
    6 et 12 mois
    - pas de différence significative dans le nombre de rechutes
    - différence significative dans le fonctionnement global (en fin d’étude)
    Gonzalez-Isasi et al.
    (2010)
    40 patients
    BP I ou II
    (réfractaires)
    Traitement psychosocial (TCC en groupe ; 20 séances d’une 1,5 h) et pharmacothérapie
    vs pharmacothérapie seule
    6 et 12 mois
    - moins d’hospitalisations
    - des taux plus faibles de dépression, d’anxiété, d’inadaptation et de manie, après 12 mois
    Lobban et al. (2010)96 patients bipolaire I ou II avec 23 soignantsFormation de l’équipe médico-psychologique du secteur dans la prévention de rechute48 semaines
    - Intervention de l’équipe plus rapide (majoration en moyenne, de 8,5 semaines)
    Perlick et al. (2010)46 membres de famille de patients BP I ou IIIntervention cognitive et comportementale focalisée sur la famille (12 à 15 séances de 45 min) vs psychoéducation par vidéo (jusqu’à 12 séances)Evaluation au terme de l’étude (pas de suivi)
    - chez les proches soignants, diminution des symptômes dépressifs avec réduction des conduites à risque
    - chez les patients, réduction des scores de dépression et de manie
    Gomes et al. (2011)50 patients BP I ou II18 séances de 90 min de TCC en groupe vs
    groupe traité comme d’habitude
    Minimum 12 mois
    - délai moyen de rechute plus long (66 semaines vs 48
    semaines dans le groupe contrôle)
    Madigan et al (2011)47 soignants de 34 patients BP-I3 groupes psychoéducation en groupe pour les familles MFPG (5 séances de 2 heures) vs thérapie de groupe focalisée sur la solution des problèmes SFPG (5 séances) vs traitement comme d’habitudeSur des années (au moins 2 ans)
    Pas de différence entre MFPG et SFPG, mais avantages par rapport au gr. contrôle sur la connaissance du trouble, la réduction de détresse et fardeau + meilleure qualité de vie

    Malgré les limites et l’hétérogénéité des études, un résultat constant est observé : quelque soit la méthode ou technique utilisée, elle s’avère plus efficace que les traitements usuels (comme d’habitude).
    Cela dit, les études ne nous livrent pas les réponses aux questions comme :
  • quelle intervention pour quel patient bipolaire ?
  • faut-il d’autres mesures d’évaluation que la « prévention des rechutes » ? comme par exemple la qualité de vie des patients et des proches impliqués dans les soins
  • quel devenir des patients au long cours ? La majorité des études incluent une moyenne de 15 à 20 séances sur 6 mois, mais au-delà ?
  • comment choisir entre thérapie individuelle ou en groupe ? et comment assortir les groupes et les familles (notamment en fonction des sous-types diagnostiques ?)
  • comment appliquer dans la pratique les méthodes et techniques utilisées dans les études contrôles (souvent assez sophistiquées et coûteuses) ?
  • qu’est-ce qui marche dans ces méthodes ? quels ingrédients sont-ils efficaces et qu’on peut les appliquer dans les soins au quotidien et dans la pratique des psychologues ?

  • Ce qui est intéressant c’est la mise en place de thérapies qui s’intéressent aux soignants (proches et professionnels) dont le but est de limiter les conséquences « naturelles » du trouble bipolaire sur l’entourage, qui sont, à leur tour, péjoratives pour le pronostic du patient. Par exemple, dépression, résignation, pessimisme, abandon des soins, mauvaise qualité de vie, contre-transferts négatifs… sont des cibles pour ces thérapies nouvelles.

    On aura l’occasion dans d’autres dossiers sur le site du ctah-recherche de détailler un peu plus ces méthodes et les commenter.

    La psychothérapie de la dépression mixte


    En plus des pratiques comportementales et cognitives spécifiques à la dépression plus classique et de l’adaptation du traitement pharmacologique, le patient est invité à contrôler son environnement :
  • apprendre à reconnaître l’humeur irritable ainsi que les comportements et les pensées qui lui sont attachés, et l’attribution externe qui lui est souvent rattachée
  • différer l’hyperréactivité émotionnelle et comportementale ; gérer de manière proactive les situations considérées problématiques l’ayant déclenchée
  • gérer la colère et les comportements qu’elle provoque à travers des techniques de reconnaissance émotionnelle, d’élaboration mentale du ressenti et de modification comportementale
  • choisir de se mettre au calme en s’isolant dans des ambiances considérées comme sécurisantes et apaisantes
  • cibler le comportement hyperphagique et limiter la consommation du sucré et du gras, en optant pour une alimentation variée et plus équilibrée
  • réduire l’hypersomnie en limitant le temps de sommeil
  • diminuer voire éliminer la consommation d’alcool et de drogues
  • sortir sans sa carte de crédit et planifier les achats, se tenir aux dépenses préalablement anticipées ; différer (de quelques jours) les achats non prévus
  • noter sur papier les pensées qui fusent ou qui encombrent le mental et les lier à l’état thymique
  • modifier le comportement d’automutilation en identifiant l’humeur qui le favorise et les circonstances le déclenchant, le différant dans un premier temps et le remplaçant dans un second temps, par un comportement considéré comme bienveillant pour le corps
  • effectuer une activité apaisante comme le jardinage ; privilégier les activités manuelles et/ou la relaxation basée sur le contrôle respiratoire
  • éviter les conflits et les bilans de vie
  • pratiquer de la médiation type pleine conscience

  • Références bibliographiques


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  • Gomes BC., Abreu LN., Brietzke E., et al. (2011), A randomized controlled trial of cognitive behavioral group therapy in treating bipolar disorder. Psychother Psychosom 80 :144-150
  • Gonzalez-Isasi A., Echeburua E., Liminiana JM., et al. (2010), How effective is a psychological intervention program from patients with refractory bipolar disorder ? A randomized controlled. J Affect, 126 :80-87
  • Hantouche, E. (2006), Troubles bipolaires, Obessions et compulsions, Ed Odile Jacob, Paris 2006
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  • decembre 2012


    anti-dépresseur et bipolarité
    Dépression à potentialité bipolaire
    Dépression pure ou bipolaire : débusquer les hypomanies
    Rythmes circadiens et bipolarité
    Lʼimportance du sommeil dans la stabilité du trouble
    Psychoéducation
    Bipoéducation ou Psychoéducation
    12 : La psychoéducation, mon plan de salut
    Le jardin d'aldoBellinato
    Paternité / Pas d'Utilisation Commerciale / Pas de Modification
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