La phobie scolaireLes dépressions bipolaires (suite)
31/12/2007
Bipo / Cyclo > Bipolarité adulte > Spectre bipolaire : dépistage
La bipolarité est plus compliquée que la typologie BP-I et BP-II. En fait, c’est un phénomène "multipolaire" qui doit être compris et appris avec ses ramifications cliniques et ses phénomènes particuliers, comme les états dépressifs mixtes (une certaine dose d’hypomanie au sein de la dépression), des hypomanies brèves et récurrentes, des traits cyclothymiques, une histoire familiale bipolaire, un degré très élevé de récurrence dépressive.
Dépression à potentialité bipolaire : Bipolarité sans manie ni hypomanie ?
"Oh, East is East, and West is West, and never the twain shall meet." Rudyard Kipling’s
En fait, la dépression bipolaire n’est pas à l’Ouest et la dépression unipolaire n’est pas à l’Est ! On aurait aimé que ça soit aussi simple que cela ; mais on découvre petit à petit que les deux pôles se croisent plus souvent.
L’étude conduite à Zurich, a suivi 406 patients avec des troubles thymiques majeurs sur une période de 20 ans. Dans le groupe de 309 dépressifs, 121 (soit 39,2%) ont manifesté lors du suivi des épisodes bipolaires : 24,3% en BP-I et 14,9% BP-II. Cela signifie que le risque de devenir bipolaire est environ de 1% par an et le risque n’est pas limité dans le temps et avec l’âge : c’est un risque continu. Environ la moitié de la population entière s’est avérée donc bipolaire !
Il convient donc de caractériser les dépressions potentiellement bipolaires.
Dans l’étude EPIDEP, 493 patients avec une dépression majeure ont été évalués. Il apparaît que le groupe B-II se différenciait par des signes cliniques comme les pensées suicidaires, l’agitation, la culpabilité, la dépersonnalisation, déréalisation, la prise de poids, l’hypersomnie.
En d’autres termes, plus de symptômes reflétant un état d’activation et d’excitation psychique au sein de la dépression. Tandis que le groupe UP paraît plus anxieux (anxiété psychique) avec une insomnie. Les patients se décrivaient plutôt ayant la pensée lente, un manque d’énergie, se sentir mal, évitant la prise de risque et sentant la vie terne et sans intérêt. En d’autres termes, la dépression bipolaire est plus intense, active et mixte alors que l’UP est anxieux et ralenti.
Dans la conception classique conservative, il est impossible de différencier les dépressions UP et bipolaire sur la base du tableau clinique et sans obtenir des informations sur l’évolution du trouble et enquêter sur la présence d’épisodes antérieurs d’hypomanie (Akiskal et al, 1983; Swann, 1997).
En effet, il existe tellement de ressemblances sémiologiques qui rendent ces 2 formes de dépressions indistinctes. Cependant, les experts en affectologie ne sont pas d’accord sur ce point. Par exemple, les dépressions bipolaires sont de durée plus courte et présentent plus de dérèglements psychomoteurs, comme plus de ralentissement, lenteur et anergie (Katz, 1982; Thase 1992; Angst and Preisig, 1995 ).
Mais la question est de préciser les nuances des présentations cliniques dans les dépressions BP-I, BP-II, UP et autres formes de bipolarité. Mais les études disponibles sur ce sujet sont rares.
L’étude EPIDEP s’est focalisée sur la dépression dans les troubles BP-II versus unipolaires.
Les analyses factorielles sur les échelles de HAM-D et les MVAS-BP ont montré que les notes moyennes sur les facteurs "sommeil", "appétit" et "ralentissement" étaient capables de différencier les 2 dépressions : plus d’hypersomnie dans BP-II et plus de ralentissement, perte des intérêts et insomnie dans UP. Cela revient à dire que les dépressions BP-II sont plus agitées que les UP, ce que Mitchell a constaté (1992). Il est possible que l’anergie et le ralentissement sont plus typiques des dépressions du trouble BP-I.
L’originalité de ce travail a été d’établir des corrélations entre les facteurs de dépression issus de l’évaluation du psychiatre et ceux issus de l’évaluation faite par le patient lui-même. Ainsi on a pu montrer qu’il y avait plus de corrélations significatives dans le groupe UP (13 corrélations positives) contre 6 seulement dans le groupe BP-II. Cela signifie que dans la dépression unipolaire, il y a plus de concordance entre les jugements du patient et du clinicien. Ce qui n’est pas le cas pour les dépressifs bipolaires du type II.
Dans le groupe UP, le facteur "ralentissement" de HAM-D est corrélé avec 5 facteurs issus de l’autoévaluation. Le décalage entre les dérèglements de l’humeur (tristesse) et la psychomotricité est le plus visible dans le groupe BP-II. (notion de troubles PM non congruents avec les dérèglements thymiques). Est-ce un indice d’atypicité de la dépression ? Le travail de Perugi sur les dépressions atypiques montre clairement la forte proportion de sujets classés en "soft bipolars" (plus de 70%). Donc, les indices d’agitation psychomotrice et d’excitation psychique caractérisent les dépressions bipolaires et par conséquent contribuent à la formation de dépressions mixtes (Benazzi et Akiskal, 2003).
Donc, les dépressions bipolaire sont par nature plus intenses, sanguines, agitées, mixtes, irritables et surtout instables (quand la cyclothymie interagit avec l’épisode dépressif). Ces éléments sont à considérer pour le repérage de la bipolarité quand l’accès aux épisodes hypomaniaques n’est pas évident (absence d’informant, oublis du patient, biais de mémoire en phase dépressive).
Ce manque de conformité entre les opinions du médecin et du patient peut expliquer le fait que ces patients BP-II sont reconnus comme des hystériques ou des borderlines, du fait de l’instabilité et l’atypicité du tableau clinique en phase dépressive.
Voilà les marques des dépressions bipolaires (même si on n’a pas observé les épisodes de (hypo)manie) :
Par exemple, la colère et l’irritabilité au sein de la dépression n’est pas synonyme de dépression unipolaire, comme statué dans le DSM-IV. Ces émotions sont en revanche témoins d’un état mixte, donc de bipolarité. Dans l’étude de Akiskal et Benazzi (602 dépressifs), on a troubé que 37,4% sont UP et 59.7% de BP-II ; ce dernier groupe présentait plus de colère et d’irritabilité. Dans le groupe apparemment UP avec des signes de colère, deux tiers (66,3%) présentaient au moins 3 signes hypomaniaques au sein de la dépression contre 13,8% des dépressifs sans signes de colère. De plus, chez les BP-II, les différences étaient presque similaires : 80.2% contre 35.7%.
Les mêmes auteurs trouvent que la dépression agitée est présente chez 19,7% du groupe dépressif (n = 254). Cette forme "Agitated depression" émerge comme un syndrome distinct avec perte de poids, discours pressé et lourd, fuite des idées et pensées suicidaires. Ce qui laisse suggérer une forme plutôt "pseudo-unipolaire" et donc préférence pour le terme proposé par Kraepelin, "dépression mixte agitée" ou "Excited (Mixed) Depression".
Ces formes sont ignorées dans les DSMs ; alors quoi faire avec les dépressions agitées et irritables ? Faut-il les garder comme simplement des dépressifs unipolaires ? Oui, si on souhaite les voir résister encore aux antidépresseurs !
Pour Akiskal, la non-reconnaissance des dépressions mixtes est en fait une tragédie clinique, car elles représentent les cas réfractaires aux antidépresseurs.
Et si on les admettait dans le club bipolaire ?
Alors cela va donner aux cliniciens de nouvelles pistes thérapeutiques. Mais les frontières ne sont pas assez nettes. L’idéal est de coller au plus près de la réalité clinique et adpater notre vision clinique avec lʼutilité thérapeutique.
Dépressions Atypiques
Depuis l’introduction de cette entité, on savait qu’elle était différente des dépressions typiques. Un des premiers auteurs à mettre en évidence les liens de la dépression atypique et le trouble BP-II a été G. Perugi (institut psychiatrique de Pise). Par la suite, Akiskal et Benazzi ont examiné un large groupe de patients dépressifs avec des signes d’atypicité.
Par opposition à la dépression classique, une dépression atypique est caractérisée par la présence d’au moins de 2 éléments suivants : prise de poids (hyperphagie), hypersomnie, sensation de membres paralysés ou en plomb, humeur réactive avec sensibilité interpersonnelle excessive.
La dépression atypique est de loin plus fréquente dans le trouble BP-II que unipolaire. Cette étude a confirmé cette donnée : 71% versus 30%. 65% des dépressions atypiquss ont également présenté des états dépressifs mixtes et 45,5% une histoire familiale de bipolarité : respectivement 38,7% et 24,1% des dépressions non atypiques. Ce qui est en faveur de la nature bipolaire de la dépression atypique. Même dans le groupe unipolaire, les cas avec dépression atypique avaient deux fois plus d’histoire familiale de bipolarité : 24% contre 12,8% des unipolaires sans atypicité.
Dépressions sévères, psychotiques, résistantes
LC Schaffner and DF MacKinnon, de l’hôpital Johns Hopkins, ont trouvé que les les patients bipolaires ont plus tendance de présenter des dépressions délirantes (30% vs 6% dans unipolaire). Ces sujets bipolaires ont reçu plus d’ECT (18% vs 6%). Cela signifie que la dépression bipolaire peut être plus sévère, résistante et suicidaire (33% vs 8%). Est-ce que les dépressions bipolaires et unipolaires réagissent-elles de la même façon aux antidépresseurs ?
La bipolarité est souvent déclarée au décours d’une dépression traitée banalement par antidépresseurs. Si le diagnostic de bipolarité n’est pas fait avant la mise en place d’un traitement antidépresseur, le clinicien est invité à être vigilant aux indices évocateurs en rapport avec la réactivité du sujet au traitement. Ces indices ont été explorés dans l’enquête BIPOLACT : Dépressions Résistante.
Dans les dépressions bipolaires, on a observé :
- Réponse ultra-rapide (≤ 1 semaine) : 14,3% vs 3,2% (p<0,0001)
- Virage hypomaniaque : 37,8% vs 8,5% (p<0,0001)
- Insomnie rebelle : 39,7% vs 21,1% (p<0,0001)
- Survenue de pulsions suicidaires : 27,0% vs 15,8% (p=0,0015)
- Aggravation paradoxale + agitation : 16,9% vs 6,1% (p<0,0001)
- Notion de résistance antérieure : 48,2% vs 32,4% (p=0,0002)
(d’après Hantouche et Angst, Janvier 2006, Congrès Encéphale)
En plus, les dépressions bipolaires ont une réactivité aux psychtropes qui est différente des unipolaires. Nous verrons dans d’autres chapitres les complications et les risques liés aux AD. Dans certains cas, la situation devient catastrophique et désastreuse.
Pour le DSM-IV, il n’y a pas de différence entre une dépression ralentie et une dépression agitée, et les deux seront traitées de la même façon, au risque d’aggraver la deuxième forme de dépression. La dépression devient progressivement plus agitée avec une anxiété importante, tension intérieure insupportable et des éléments psychotiques. Les pulsions suicidaires sont fréquentes à ce stade. Par ailleurs, on ne compte pas les dépressions à cycles rapides induits par les antidépresseurs.
La première chose à faire est d’évaluer le tempérament (selon Koukopoulos) et puis prescrire des sédatifs. Tout ce qui peut calmer l’excitation psychique et l’agitation est bon à donner. Souvent la dépression s’arrête avec la baisse de l’agitation. Dans d’autres cas, c’est une dépression simple qui suit et elle sera plus facile à soigner à ce stade, même avec des antidépresseurs : tout l’art de soigner est donc dans la séquence des prescriptions et la hiérarchie des cibles à traiter : l’agitation et l’excitation toujours avant la dépression proprement dite. Alors il est toujours plus sage que les choses s’arrangent lentement dans ces dépressions que d’exiger une rémission rapide. C’est le piège le plus fréquent : prescrire des AD devant une dépression sans prendre le temps de savoir de quelle nature elle est.
