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La bipolarité adulte


Tableau clinique

Dans le temps, on parlait de la PMD ou Psychose Maniaco-Dépressive.

Au début des années 60, l'entité psychose maniaco-dépressive a été divisée en 2 sous-entités : troubles bipolaires (BP) et unipolaires (UP).

C'est la présence des épisodes de « Manie » qui est le marqueur des troubles bipolaires. Depuis cette dichotomie de la psychose maiaco-dépressive, la définition de la bipolarité ne cesse de changer. Actuellement, la présence de « Manie » caractérise le « trouble bipolaire type I ».

À côté de cette forme clinique classique, il existe d'autres formes de bipolarité qui constituent le « Spectre Bipolaire Atténué ».

Les signes de la bipolarité

On parle de « bipolarité » quand les épisodes dépressifs sont associés à des éléments de polarité opposée à la dépression.

Ce sont des manifestations cliniques qui sont opposées à la polarité dépressive : excitation, accélération, intensité, hyperactivité, jovialité, exaltation… qui sont à l'opposé de la tristesse, ralentissement, désintérêt, anhédonie, émoussement… (signes typiques de la dépression).

Signes dépressifsSignes (hypo)maniaques
  • etat de tristesse, de pleurs, d'émoussement, d'irritabilité ou de colère,
  • Perte d'intérêt pour les activités agréables,
  • Réduction d'activité, peu de projets,
  • sommeil perturbé avec insomnie ou besoin de trop dormir (dans les deux cas, le sommeil n'est pas réparateur et le sujet ne se sent pas en forme),
  • fatigue importante du lever au réveil,
  • appétit perturbé (peu ou trop d'appétit) avec des changements secondaires du pods,
  • trop d'inhibition psychomotrice (incapacité de se mettre dans l'action) ou parfois état d'agitation,
  • discours ralenti et assez pauvre dans son contenu,
  • estime de soi négative, dévalorisation de soi,
  • sentiments d'être sans aide ou sans espoir,
  • idées noires de mort ou de suivide.
  • etats d'euphorie, de jovialité, d'éxaltation, des sauts d'humeur imprévisibles et/ou des sentiments d'irritabilité ou d'irascibilité extrêmes,
  • Excès d'activité, trop de projets (irréalistes),
  • Engagement excessif dans des activités agréables comme se lancer dans des activités inconsidérées, des conduites sexuelles inconséquentes ou des projets professionnels imprudents,
  • réduction du besoin de sommeil (dormir 2 à 3h et se sentir en forme)
  • facilité de contacts avec les autres avec une levée des inhibitions et un manque de pudeur,
  • estime de soi grandissante pouvant aller jusqu'à la mégalomanie et aux idées délirantes de grandeur,
  • discours rapide et assez fort,
  • pensées accélérées (fluites des idées, saut du coq à l'âne).
  • Quelles sont les caractéristiques d'un état mixte ?

    Dans un épisode (hypo)maniaque ou dépressif typique, l'ensemble des dérèglements (humeur, pensées et comportements) se fait vers la même polarité ou direction. Par exemple, le bipolaire est euphorique, hyperactif, parle vite et fort de plusieurs sujets en même temps et ne dort que peu. Ce cas est une hypomanie « pure » ou typique. Dans une dépression « pure », le jeune paraît triste, lent dans ses gestes et paroles et pense qu'il est nul.

    Cependant, les dérèglements maniaques et dépressifs peuvent se superposer et co-exister au sein d'un même épisode. Ils forment ainsi un "Etat Mixte" qui est habituellement plus fréquent chez les jeunes que chez les adultes. Schématiquement, on peut observer deux types d'états mixtes :

  • Un épisode de manie avec des éléments dépressifs ou « Manie Mixte » : une humeur triste, des sentiments de pessimisme, des idées de suicide ou une inhibition psychomotrice sont présents au sein de l'épisode maniaque. Environ un tiers des manies est de nature mixte si on comptabilise au moins la présence de deux symptômes dépressifs associés. Les épisodes de manie mixte sont caractérisés par une représentation féminine, une co-morbidité anxieuse, un risque suicidaire plus élevé et une mauvaise réponse aux sels du lithium.
  • Un épisode dépressif avec des éléments (hypo)maniaques ou « Dépression Mixte » : une irritabilité, une agitation interne, un encombrement ou une accélération des pensées, une hyperactivité comportementale co-existent au sein de l'épisode dépressif. Les dépressions mixtes réagissent mal aux antidépresseurs avec un risque élevé d'aggravation, d'une agitation extrême et une possibilité de passage à l'acte
  • Comment classe-t-on les troubles bipolaires ?

    Les manifestations (hypo)maniaques peuvent survenir dans des épisodes comme :

  • « Manie » : épisode intense d'activation et d'exaltation (trouble BP-I)
  • « Hypomanie spontanée » : épisode de manie de légère sévérité
  • « Hypomanie pharmacologique » : hypomanie induite par des antidépresseurs
  • ou dans des traits persistants de la personnalité su sujet, comme :

  • « Cyclothymie spontanée » : forte instabilité émotionnelle avec des cycles brefs et rapides d'hypomanie et de dépression d'intensité légère à modérée
  • « Labilité émotionnelle induite par l'abus chronique de stimulants ou d'alcool »
  • « Hyperthymie » : traits hypomaniaques stables faisant partie du tempérament du sujet.

  • C'est quoi l'hypomanie ?

    Il s'agit d'épisodes de courte durée (de quelques heures à une semaine, rarement plus) caractérisés par une hyperactivité et un engagement excessif dans des activités agréables. Le sujet est plein de projets. Il présente une nette augmentation de la confiance en soi avec des idées de grandeur. Son besoin de sommeil est réduit sans se sentir fatigué. La pensée et le discours sont accélérés avec une fuite des idées, qui peuvent paraître illogiques (du coq à l'âne). L'humeur est exaltée, euphorique, parfois irritable et colèrique.

    La plupart des études ont révélé que la dimension centrale de l'hypomanie était davantage comportementale qu'émotionnelle ; ainsi l'hyperactivité domine sur l'exaltation euphorique. L'entourage note le contraste entre ces épisodes et le fonctionnement habituel du sujet et s'inquiéte.

    En revanche, le sujet vit souvent ces épisodes comme des expériences agréables et consulte rarement dans ces périodes. La demande de soins est plus fréquente en phase dépressive. En effet, le sujet dans la phase hypomaniaque se sent rarement être malade ; en fait, cela s'explique par certains aspects positifs de l'hypomanie (encadré)



    C'est quoi la cyclothymie ?

    La cyclothymie ne correspond pas à un trouble bien caractérisé du fait de l'absence d'épisodes majeurs. Elle peut être définie comme :

  • Des « Hauts » et des « Bas » cycliques et périodiques ; avec cette définition, on peut se tromper et penser que tout le monde est cyclo ! ce qui n'est pas le cas. Pour certains experts, il s'agit d'une forme intermédiaire entre la normalité et la bipolarité pathologique (définition plus théorique que pratique).
  • Un trouble distinct (selon DSM-IV) avec des épisodes mineurs d'hypomanie et de dépression (succession de « m » et « d »), donc une forme atténuée de la bipolarité. Mais dans la pratique clinique, ce trouble est rarement observé comme il est défini avec ces critères
  • Une disposition de base ou un tempérament caractérisé par une instabilité persistente ; C'est mon hypothèse, car cette définition colle le mieux à la réalité et au vécu des patients.

  • Ainsi défini, le tempérament cyclothymique est donc une « nature » et pas nécessairement un trouble. Pour parler de trouble, il est exigé qu'à cause de cette instabilité émotionnelle et énergétique que le sujet présente des complications dans sa vie sociale, familiale et/ou professionnelle. Ainsi, la plainte la plus fréquente des sujets cyclothymiques concerne des conflits interpersonnels ou des épisodes dépressifs. Par ailleurs, la cyclothymie est présente chez la moitié des sujets souffrant de troubles anxieux, comme le TOC, le Trouble Panique ou la Phobie Sociale. Le tempérament cyclothymique agit en intensifiant la réactivité du sujet, sa sensibilité au rejet et aux contraintes mineures de l'extérieur. Il augmente ainsi l'intensité et la durée des réactions émotionnelles négatives. Cette hyper-réactivité est déjà visible dès l'enfance. Une équipe de recherche a pu montrer chez les enfants des patients bipolaires la présence d'une telle réactivité.

    Importance des Tempéraments
    La notion de « Tempérament » renvoie à la partie biologique de la personnalité. Le terme « Tempérament » rime avec d'autres termes comme « émotivité constitutionnelle » ou « disposition de base ». Il s'exprime par des signes caractéristiques permanents qui sont visibles entre les épisodes maniaques et mélancoliques. On distingue en général 4 types de témpéraments affectifs : hyperthymique (fort et stable), dépressif (faible et stable), irritable (fort et instable) et cyclothymique (faible et instable). Parmi eux, le tempérament cyclothymique apparaît comme le plus intéressant pour comprendre le spectre bipolaire atténué (cf. questionnaire de cyclothymie dans « dépistage »).
    Le tempérament a une place importante pour :
    - Rattacher les manifestations, actuellement présentées par le malade, à toute son histoire antérieure et à l'ensemble de ses antécédents personnels
    - Tenir compte de son histoire familiale ou héréditaire
    - Préciser l'étiologie profonde de certains syndromes, appartenant aux obsessions, phobies, impulsions et aux dépressions
    - Entrevoir et de prédire l'avenir contenu en germe et pour ainsi dire inscrit à l'avance dans la psychopathologie du sujet.
    Quand le trouble bipolaire est associé à une cyclothymie ?
    On pense actuellement que la présence d'une instabilité permanente de l'humeur et des niveaux d'énergie constitue un sous-groupe de bipolarité à distinguer des formes typiquement épisodiques marqués par des intervalles libres entre les épisodes.

    Les errances diagnostiques

    Il y a confusion diagnostique entre une « forme atténuée de la bipolarité » (pour rappel, la cyclothymie fait partie de ce spectre) et des « traits morbides de la personnalité ».

    L'importance est de pouvoir repérer au sein des personnalités pathologiques (notamment l'Hystérie, le Borderline, la Psychopathie…), la vraie nature de la souffrance qui est en fait un dérèglement spécifique de l'humeur.


    Le diagnostic de Trouble de Personnalité Borderline ou Etat Limite abonde actuellement chez les experts non convaincus de la réalité du spectre bipolaire atténué ou cyclothymie. Il s'agit d'une personnalité caractérisée par un mode général d'instabilité des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l'âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des manifestations d'une liste de neuf (tableau). Il apparaît clairement que ce trouble sévère de la personnalité est souvent associé à la cyclothymie. Plus de 75% des Borderlines seraient également des cyclothymiques.



    La comorbidité avec le specte bipolaire atténué

    Plusieurs troubles comportent une forte comorbidité bipolaire : les troubles anxieux (50% des TOC, 20% du trouble panique), les troubles des conduites alimentaires (90% des boulimiques), les troubles de la pesonnalité borderline (75%), les abus de substances (40%) et le trouble dysmorphie corporelle (45%). Il n'est donc pas étonnant que la bipolarité atténuée soit découverte dans des troubles variés et que le dépistage devienne systématique, notamment avant la prescription des antidépresseurs.

    Cas cliniques

    Mlle L., 20 ans, envoie un e-mail pour nous parler de ses sauts d'humeur : « Je trouve que je suis assez "moody" comme fille. J'ai deux cycles: le premier que je nomme "up" ou "high", et le second que je nomme "down". Il est donc clair que je ne suis jamais "normal", je suis toujours extrêmiste et j'ai jamais eu un juste milieu. Si on passe à la description de mes deux cycles, je dirai que dans mes momments "high" je sens que tout est possible, je fais mille choses en même temps et presque tout ce que je fais dans ce cycle est réussi à merveille. Dans mon deuxieme cycle "down", je me sens affaiblie et nulle et je dois fournir un grand effort sur moi-même, mais quand même j'arrive à trés bien étudier. Je suis dans ce cycle d'une humeur calme, je ne parle pas beaucoup, je suis triste, mais en parallèle, je remarque et j'analyse tout ce qui se passe devant moi. Dans ce cycle, je suis aussi trés sensible à TOUT. Dans ce cycle, j'arrive à accomplir de trés jolies choses, mais au prix d'une grosse fatigue. Dans ce cycle, les émotions dominent et tout me fait pleurer ou rire à la folie. Si vous me demandiez qu'est-ce qui me fait changer d'humeur, je ne saurai pas encore vous répondre ? Je pense encore à cette question chiante! Je crois que ce sont de trés petits événements qui me font flipper d'un mood à un autre et ça prend donc peu de temps pour passer du high au down et vice versa. Bref, ça c'est moi... »

    Mlle S., 32 ans, demande une consultation en raison d'un mal être profond associé à des problèmes physiques : un poids complètement instable, des vomissements compulsifs allant jusqu'à 10 à 15 fois par jour. Elle présente d'autres problèmes d'argent (boulimie qui coûte énormément, achats compulsifs), des problèmes professionnels : manque de concentration, de mémoire, de motivation (j'ai déjà du mal à me battre contre moi-même côté maladie, alors contre un boulot débile, encore moins…), des problèmes d'estime de soi (Je me sens nulle, sans aucune conversation intelligente). Bref, avec tout ça, elle se résume à un véritable déchet. Elle a beau faire preuve d'énormément d'optimisme (je ne serais plus de ce monde si tel n'était pas le cas), tous ses efforts (qui sont de l'ordre quotidien) s'avèrent vains (je vais d'illusions quand ça va mieux en désillusions aux moments les plus faibles).

    En somme, elle va très mal depuis des années. Les périodes d'optimisme intense sont vite suivies de périodes à pente descendante, et là c'est un véritable désastre : J'ai une forte tendance à m'isoler quand je ne vais pas bien. Malgré tout, je me prends en main en participant à des activités, soirées, ceci afin d'éviter de rester enfermée chez moi. Inutile donc de m'imaginer enfermée chez moi à me morfondre dans mon coin, je me remue bien au contraire, mais les résultats en face ne sont que fantômes.
    Arrivant à un stade totalement désemparé et désespéré, elle est parvenue à se convaincre du fait de reprendre un suivi médical, au risque de véritablement sombrer. Elle consulte un médecin nutritionniste qui la suivait avant. Mlle S. a compris que la boulimie dont elle souffrait était liée à un autre élément. En effet, il peut m'arriver d'alterner des périodes amélioratives et des périodes très néfastes, avec l'état mental qui suit la même pente.
    Après analyse approfondie, Mlle S. est convaincue qu'elle souffre de cyclothymie dans laquelle les états extrêmement mélancoliques sont associés à une forte intensité des crises de boulimie et d'idées noires. En revanche, ces crises sont nettement atténuées en phases hautes et optimistes.Depuis une période de 3 mois avant sa consultation au centre, Mlle S. ne cesse d'accentuer ses crises de boulimie avec une forte tendance à consommer de l'alcool, même seule, et à fumer énormément.

    Épidémiologie

    La prévalence de la forme classique (ou BP-I) a été longtemps estimée à 1 % de la population générale (soit plus 600 000 patients en France) et celle du trouble BP-II à 0,5 %. Ces chiffres seront nettement réévalués à la hausse pour atteindre, dans les enquêtes plus récentes, des seuils compris entre 5 % et 8 % de la population générale.

    Les divergences au sujet des chiffres de prévalence de la bipolarité peuvent s'expliquer par de multiples facteurs :

  • Hétérogénéité des critères de définition des troubles (flagrante pour la bipolarité atténuée)
  • Extension des critères diagnostiques (par exemple durée seuil des épisodes =4 jours pour l'hypomanie dans le DSM-IV, alors qu'une durée de 2 jours ou plus est suffisante)
  • Questionnaires et types d'interview utilisées
  • Sélection et taille de la population
  • Expertise des enquêteurs (cliniciens ou non cliniciens)
  • Nombre des interviews de la même personne (isolés ou répétés)
  • Information obtenue de l'entourage
  • Moment de l'interview (au cours ou loin de l'épisode dépressif)

  • Dans une enquête récente, la plus large au monde (plus de 80 000 sujets inclus), il a été montré qu'environ 3,8 % de la population générale américaine serait atteinte de trouble bipolaire, BP-I et BP-II et seulement 18,2 % des bipolaires ont été correctement détectés, 41,4 % mal diagnostiqués et 40,5 % jamais diagnostiqués.
    Les enquêtes portant sur des cohortes de patients consultant en psychiatrie ou en Médecine Générale, ont confirmé la fréquence élevée de la bipolarité en révélant qu'environ 27 à 65 % de l'ensemble des dépressifs majeurs qui consultent, seraient des bipolaires, surtout des BP-II. Trois enquêtes récentes réalisées en France dans une population de 2500 patients avec des dépressions récurrentes ou résistantes, ont révélé que la fréquence du trouble BP-II est estimée à 65% !

    L'épidémiologie ne se limite pas aux chiffres relatifs de la fréquence d'un trouble mental. Elle est également utile pour évaluer l'impact d'un trouble par rapport à un autre trouble ou par comparaison aux cas témoins ne souffrant pas de troubles mentaux. Mis à part les problèmes de définition du spectre BP, le fardeau psychosocial de la bipolarité est plus sévère que celui des dépressions récurrentes. Des complications sont observées au niveau relationnel, professionnel et financier. De plus, des comportements à risque (conduire en vitesse, bagarres fréquentes, crimes mineurs, fausse délinquance, abus de substance) sont plus fréquents. À cela viennent s'ajouter d'autres caractéristiques de la bipolarité, comme l'âge de début plus précoce, le risque suicidaire plus important (de 25 à 60 %), l'absentéisme professionnel plus fréquent et la qualité de vie plus altérée. Autant d'éléments qui justifient un repérage précoce et une thérapeutique appropriée de la bipolarité atténuée.

    Bibliographie sur les troubles bipolaires
  • « Vivre avec des hauts et des bas : Un psy et un patient racontent » par Gay C. et Génermont J.A., Hachette, 2002 (en poche chez J'ai Lu, 2004)
  • « Le miroir de Janus », par Tawil S.P., Paris, Robert Laffont, 2002 (en poche chez Pocket 2004)
  • « Troubles Bipolaires, Obsessions et Compulsions : les reconnaître et les soigner » par Hantouche E, Paris, Odile Jacob, 2006.
  • « Des hauts et des bas : bien vivre sa cyclothymie », par Duschene N., Paris, Odile Jacob, 2006.
  • « Des hauts et des bas qui perturbent votre vie », par Rochet M. et la collaboration de Hossenlopp J., Paris, Chiron, 2006
  • « Cyclothymie : Troubles bipolaires des enfants et adolescents au quotidien », par Hantouche E, Houyvet B, Paris, Josette Lyon, 2007
  • « Manie et Dépression : compendre et soigner le trouble bipolaire », par Bourgeois ML, Paris, Odile Jacob, 2007.
  • Les thérapies de la bipolarité adulte

    Une des méthode de soin de la bipolarité sont les thérapies comportementales et cognitives(TCC).