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D’où vient le doute

1/01/2008

Anxiété / TOC > Techniques pour lutter contre les TOC

On commence à élucider les mécanismes du doute obsessionnel - synthèse des études récentes par Anne-Hélène CLAIR

"Est ce que j’ai bien fermé le gaz ?" ; "est-ce que j’ai fait du mal à quelqu’un ?" ...
En considérant les doutes et incertitudes exprimés par les patients atteints de TOC, il est bien sûr tentant de penser qu’il pourrait y avoir un déficit mnésique sous-jacent. Le doute est un symptôme que l’on retrouve de la façon la plus flagrante chez les patients vérificateurs (portes, robinets, voiture, etc.), mais qui est aussi bien présent chez les laveurs (est ce que mes mains sont vraiment propres ?), les patients ayant des obsessions sexuelles (et si j’étais homosexuel ou pédophile ?)... Ce n’est pas pour rien que le TOC était désigné avant par le terme "Folie du doute".



Question simple : Est-ce qu’on doute parce que notre mémoire immédiate est faible ?
Pour tester l’hypothèse d’une perturbation de la mémoire comme étant à l’origine du doute et donc du TOC, plusieurs d’études ont proposé des tests neuropsychologiques à des patients atteints de TOC et des témoins sains (1). Les différents types de mémoires ont ainsi été testés, et il semble que certaines études trouvent un déficit en mémoire de travail visuo-spatiale chez les TOC et surtout chez les vérificateurs (2). D’autres études ne trouvent aucune différence entre TOC et témoins ou parfois même de meilleures performances pour les patients.



Récemment, une étude en neuroimagerie (IRMf ou Imagerie par Résonance Magnétique fonctionnelle) a proposé à des patients et des témoins sains de faire un test de mémoire de travail au cours de la prise des images du cerveau par l’IRM (3). Si l’on regarde le nombre de bonnes réponses obtenues, on ne peut pas voir de différence entre une personne avec et sans TOC. Par contre, les activations cérébrales sont différentes, et plus importantes pour les patients. Ce résultat pourrait signifier que pour obtenir les mêmes performances que les autres, les patients atteints de TOC doivent activer davantage les zones cérébrales utiles pour réaliser cette tâche. Ce peut être aussi un début d’explication pour les résultats des tests neuropsychologiques si hétérogènes : certains patients arriveraient à compenser leur déficit mnésique et d’autres moins ; certains tests seraient plus demandeurs de capacités mnésiques et donc le déficit serait plus difficile à compenser pour les patients.



Il reste tout de même une interrogation à laquelle l’hypothèse d’un déficit mnésique comme origine du doute ne trouve pas de réponse : pourquoi les patients auraient-ils un déficit mnésique uniquement pour certaines situations et pas pour l’ensemble de ce qu’ils font dans la journée ? Les patients neurologiques qui ont des troubles de la mémoire sont invalidés dans toutes les situations quotidiennes et pas seulement au moment de fermer la porte ou le robinet. Il y aurait-il une autre explication possible au doute pathologique du TOC ?



D’autres recherches ont montré que les patients auraient un manque de confiance en leur mémoire (4). C’est-à-dire que les fonctions mnésiques seraient préservées, mais que les patients n’auraient pas confiance en elles. Ce manque de confiance serait particulièrement exacerbé dans certaines situations, notamment lorsqu’on augmente la responsabilité de la personne (si je n’éteignais pas la lumière, il pourrait y avoir un incendie dans l’immeuble par ma faute). Il est possible que les capacités mnésiques ne soient pas réellement ce qui engendre du doute, et que le manque de confiance en leur mémoire (doute de la mémoire !) vienne expliquer les résultats des tests neuropsychologiques. S’il y un déficit mnésique, ce n’est peut être donc pas la cause, mais la conséquence du TOC sur les tests mesurant la mémoire.



Si ce n’est pas un déficit mnésique qui produit le doute, il se pourrait que ce soit un sentiment d’incomplétude et d’imperfection éprouvé par les patients, comme l’a proposé Janet au début du XXème siècle (5). Ce sentiment pourrait venir d’une détection accentuée de l’erreur dans certaines situations et induire le doute (6). Autrement dit, le cerveau des patients détecterait des erreurs où il n’y en a pas et enverrait des messages d’alerte pour remédier à ce sentiment d’imperfection. Le comportement serait une stratégie pour remédier à ce message d’erreur et tenter de le corriger, en vain Une fois qu’il est effectué, le comportement libère une sensation de soulagement qui s’évapore trop vite et laisse de nouveau place au doute. Des études en potentiels évoqués ont montré qu’une onde liée à la détection de l’erreur serait plus importante chez les patients ayant des TOC que chez les témoins (7). De plus, cette onde serait présente chez les patients, même lorsqu’il n’y a pas eu d’erreur (8). La source de cette onde se situerait au niveau du cortex cingulaire antérieur, une zone cérébrale impliquée dans la gestion des conflits et la prise de décisions complexes. En IRMf, on a d’ailleurs trouvé que cette zone serait dysfonctionnelle chez les patients atteints de TOC par rapport aux témoins (9).



Et les comportements répétés dans tout ça ?
Habituellement, on pense que le sujet vérifie pour réduire son doute ou calmer le malaise généré par ses obsessions de doute. Souvent ces rituels de vérification ont une fonction ’préventive’ (anticiper un éventuel accident ou malheur). Mais en réalité, le TOC serait maintenu par ces comportements. Donc au lieu de ’je doute donc je vérifie’, c’est ’plus de vérifie plus j’ai des doutes’ !



Contrairement à ce qu’attend le patient, la répétition des rituels de vérification diminueraient ses capacités mnésiques. C’est-à-dire que plus je vérifie ma porte et moins je me souviens correctement de ce que j’ai fait et donc plus je doute. Ce phénomène n’est pas réservé aux patients, c’est un phénomène naturel que l’on observe chez tout le monde. On a en effet montré chez des témoins sains que plus ils devaient vérifier leur réponse et plus ils avaient de difficulté à se rappeler de ce qu’ils avaient fait (10 ; 11). Cette augmentation du doute, nourrie par la répétition des comportements, pourrait expliquer le cercle vicieux du TOC et son augmentation progressive au fur et à mesure des années.



Alors déficit mnésique, manque de confiance en sa mémoire, dysfonction de la détection de l’erreur ? D’où vient le doute qui engendre ces comportements répétés ? Toutes ces hypothèses restent encore discutées dans la littérature scientifique et de nombreuses recherches sont en ce moment menées pour tenter de répondre à ces questions.



Références


1. Kuelz AK, Hohagen F, Voderholzer U: Neuropsychological performance in obsessive-compulsive disorder: a critical review. Biol Psychol 2004; 65(3):185-236
2. Tallis F, Pratt P, Jamani N: Obsessive compulsive disorder, checking, and non-verbal memory: a neuropsychological investigation. Behav Res Ther 1999; 37(2):161-6
3. Henseler I GO, Kraft S, Krick C, Reith W, Falkai P: Compensatory hyperactivations as markers of latent working memory dysfunctions in patients with obsessive-compulsive disorder: an fMRI study. J Psychiatry Neurosci 2008; 33(3):209-15
4. Karadag F ON, Ozdel O, Atesci FC, Amuk T: Memory function in patients with obsessive compulsive disorder and the problem of confidence in their memories: a clinical study. Croat Med J. 2005; 46((2)):282-7
5. Janet P: Les obsessions et la Psychasthénie. 1903
6. Pitman RK: A cybernetic model of obsessive-compulsive psychopathology. Compr Psychiatry 1987; 28(4):334-43
7. Gehring WJ, Himle J, Nisenson LG: Action-monitoring dysfunction in obsessive-compulsive disorder. Psychol Sci 2000; 11(1):1-6
8. Nieuwenhuis S, Nielen MM, Mol N, Hajcak G, Veltman DJ: Performance monitoring in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2005; 134(2):111-22
9. Mataix-Cols D, Wooderson S, Lawrence N, Brammer MJ, Speckens A, Phillips ML: Distinct neural correlates of washing, checking, and hoarding symptom dimensions in obsessive-compulsive disorder. Arch Gen Psychiatry 2004; 61(6):564-76
10. Van den Hout M, Kindt M: Obsessive-compulsive disorder and the paradoxical effects of perseverative behaviour on experienced uncertainty. J Behav Ther Exp Psychiatry 2004; 35(2):165-81
11. Boschen MJ, Vuksanovic D: Deteriorating memory confidence, responsibility perceptions and repeated checking: comparisons in OCD and control samples. Behav Res Ther 2007; 45(9):2098-109