Comment évaluer la bipolarité ? Cʼest tout lʼobjet du projet TRAMES de CTAH-Recherche.

Le constat

La maladie bipolaire est par définition assez complexe comme l’atteste la multitude des classifications proposées par les experts de ce trouble. S’il existe tant de classifications, c’est qu’on connaît peu des causes ou des mécanismes essentiels de la bipolarité.

Le fait est que la majorité des patients et des praticiens médecins se retrouve face à un "flou" magistral et se pose pas mal de questions sur bipolaire-info.

Comment j’aborde la question de la bipolarité dans la pratique ?

Je trouve que le mot "TRAMES" correspond bien à mon approche (elle ne s’applique pas à moi mais à tout le monde, notamment aux praticiens censés soigner les malades bipolaires)

Quelques définitions sur le mot "TRAME"

en textile, la trame est constituée des fils qui traversent ceux de la chaîne métier à tisser qui sont tendus devant le tisserand

en imprimerie, une trame correspond au nombre de points que lʼon a sur une surface donnée

en informatique, une trame est un paquet dʼinformation véhiculé au travers dʼun support physique

dans les arts du spectacle, la trame est le canevas ou la part irréductible dʼune histoire dʼune pièce de théâtre, dʼun conte...

La TRAME-BP de CTAH-RECHERCHE

Pour établir mon diagnostic, jʼai besoin :

" Tempérament de base (hyperthymique stable versus cyclothymique instable)

" Réactivité aux traitements antérieurs (AD, lithium, stimulants?)

" Age de début du premier épisode

" Mode évolutif (typiquement épisodique versus circularité et instabilité permanente)

" Episodes thymiques (Dépressions, Manies, Hypomanies)

- Polarité, intensité et sévérité
- Mixité (épisodes purs typiques versus mixte)

" Séquences : MDI ou DMI

(TRAMES-BP : une approche développée par le Dr Hantouche, tout usage doit faire la référence à cette source)

Et en plus, cette trame ne sera complète sans obtenir des renseignements sur :
lʼhistoire familiale (bipolarité, suicide, alcool).

Ce sont des "ingrédients" cliniques qui présument de la complexité et de la multitude des formes cliniques et des classifications possibles. En effet, plus on dispose de points, de fils, de paquets d’informations, plus le canevas est complexe, mais surtout "complet" pour décrire au plus près la nature des dérèglements affectifs.

Un peu de détails sur ces variables

T: Un profil tempéramental permet en premier de voir si la constitution de base est stable et intense (hyperthymie) ou instable / complexe (traits cyclothymiques, anxieux, dépressifs, irritables) ; la majorité des études montre que l’hyperthymie constitue un facteur à part et les 4 autres tempéraments sont corrélés entre eux.

R: La réactivité aux médicaments donne des renseignements précieux sur les formes peu évidentes de bipolarité notamment les dépressions et les autres syndromes qui sont traités de manière conventionnelle par des antidépresseurs (TOC, Panique, Phobie Sociale, Boulimie, Borderline, Addictions,...)

A: L’âge de début des épisodes (ou des premières manifestations cliniques) apparaît dans la majorité des études comme une variable solide en faveur de la bipolarité (notamment pour les dépressions qui débutent avant l’âge de 18 ans) ; même au sein de la bipolarité, un âge de début précoce détermine une forme clinique distincte

M: Le mode évolutif est, selon moi, la variable la plus solide, pour classer les troubles de l’humeur et spécialement la bipolarité. J’ai déjà écrit de nombreux articles et livres sur l’importance de séparer entre les formes "épisodiques" et les formes "instables" (sans vrai intervalle : c’est-à-dire présence entre les épisodes des traits cyclothymiques)

E : La nature des épisodes : c’est clair qu’on a besoin de les évaluer, notamment dans leur sévérité (continuum du normal au niveau psychotique / délirant) et dans la proportionnalité des dimensions dépressives et (hypo)maniaques. J’ai laissé exprès cette variable "E" en dernier, car, un des pièges de la bipolarité serait de se focaliser en premier sur les épisodes puis après des années tenir compte de l’importance des autres variables. Selon certains grands experts dont le Pr F. Goodwin, le terme "bipolaire" était très mal choisi et par définition oriente sur la polarité des épisodes et non sur la dynamique (degré de récurrence), l’évolution (âge de début, intermittence ou circularité).

Ainsi beaucoup de médecins attendent de voir les "vrais épisodes de manie ou d’hypomanie" pour porter le diagnostic et mettre le traitement qu’il faut. Mais dans ce cas, c’est quoi "un vrai épisode (hypo)maniaque" ?
- quel symptôme principal ou essentiel (hyperactivité / exaltation / euphorie ?)
- combien de symptômes faut-il observer (2, 3, 4 ou plus ?)
- quel score sur un questionnaire spécifique (7 ou plus sur MDQ, 10 ou plus sur la CLH-20, 14 ou plus sur la CLH-32 ?)
- quelle durée des symptômes (1, 2 à 3 jours, 4 jours ou plus ?)
- que faire des épisodes induits par les AD ? on les considère comme BP ou non ?

S : La séquence des épisodes est, pour Koukopoulos, une clé majeure pour classer les troubles bipolaires, notamment quand il s’agit d’orienter le choix du traitement (p. ex. le lithium pour la séquence MDI ou Manie / Dépression / Intervalle)

Bilan au CTAH

Entretien d’environ 1 heure, avec un psychologue expert et entraîné aux troubles bipolaires, basé sur un modèle semi-structuré et adapté de l’interview utilisé dans le projet STEP-BD (G. Sachs et al)

Questionnaires remplis en premier : HAD (Anxiété / Dépression), HCL-20 (hypomanie) et tempérament cyclothymique

Bilan d’auto-évaluation complété avant la deuxième visite avec moi (séance où je fais la synthèse de l’ensemble des données obtenues) ; ce bilan comporte :
- Questionnaire de santé générale
- SCL-90, genre de check-list générale des symptômes (90 items) qui donne une idée sur l’ensemble des syndromes psychiatriques
- Questionnaire BP-Cyclo* (50 items) développé par Marie et moi-même
- Questionnaires d’Hypomanie : MDQ et HCL-32 (Angst)
- Questionnaire AIM mesurant l’Intensité Affective
- Questionnaire des 4 tempéraments : Hyperthymique, Dépressif, Cyclothymique et Irritable
- Questionnaire ATQ ou Tempérament de l’Adulte (de Rothbart et Evans) qui mesure les 4 dimensions : Affects Négatifs / Extraversion / Contrôle Exigeant de l’Effort / Sensibilité

* des analyses statistiques dérivant de l’ensemble des ces questionnaires permettront de valider ce nouveau questionnaire (BP-Cyclo-50)

Passons aux choses pratiques

Pour moi, le trouble "BP-I" (présence d’épisodes de Manie) ne pose pas de problèmes épineux pour son dépistage ou sa classification, quoique on peut toujours affiner la sémiologie en tenant compte par exemple des formes juvéniles, des manies mixtes ou dysphoriques, des cycles rapides, des manies délirantes, des formes circulaires (sans intervalles), des tempéraments (hyperthymie ou cyclothymique), comorbidité (abus d’alcool,...).

En revanche, le talent d’expert est dans la connaissance des formes où les indices de bipolarité sont moins intenses, flagrants ou typiques.

Voilà mes repères par ordre décroissant d’importance pour les cas dépressifs hors catégorie "BP-I" :
1. Traits cyclothymiques spontanés : BPII ou trouble cyclothymique
2. Hypomanie spontanée (en l’absence de 1) : BP-II
3. Hypomanie chronique (1 mois ou plus) qu’on désigne parfois BPI
4. (Hypo)manie exclusivement pharmacologique (absence de 1 et 2) : BP-III
5. Instabilité secondaire induite par des stimulants ou l’alcool (absence de 1, 2 et 3) : BPIII
6. Hyperthymie (absence de 1, 2 et 3) : BP-IV
7. Histoire familiale de bipolarité (absence de 1 à 6) : BP-V

Pour faire plus simple, en appliquant le critère "mode d’évolution",
- Formes épisodiques : grande partie de "BP-I" et environ 20% des BP-II, ce qui représente environ 10% de l’ensemble des dépressifs
- Formes avec instabilité persistante : BPII et 80% des BP-II, ce qui représente environ 30 à 40% des dépressifs

Pour les autres formes particulières, je garde les diagnostics ?"BP-III" (environ 5 à 6% des dépressifs), "BP-IV" (environ 3 à 4%) et "BP-V" (assez rares dans ma consultation ; toutefois, en cas de présence d’une histoire familiale bipolaire chez des patients n’ayant jamais présenté de signes bipolaires, on observe une incidence plus élevée de conduites suicidaires, de troubles anxieux et des troubles d’abus de substance).

Pour plus de détails, le site ctah.eu / ctah.org propose aux internautes pleins de documents sur le spectre bipolaire, les troubles BP-II, BP-III et BP-IV, la cyclothymie et les classifications de la bipolarité.

Ce post a été rédigé à la demande des administrateurs du forum Bipolaire-Info.

questionnaires de diagnostique
Définition et utilité du spectre bipolaire selon Hagop Akiskal
Spectre de lʼHumeur de Cassano et Frank