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37 : Lʼangoisse ! Quelle soeur jumelle !36 : Quelques moments de sérénité dans un monde35 : une vie vraiment difficile34 : Maudite hypersensibilité33 : La MDPH me refuse encore un emploi protégé32 : J’écris sous le coup de la peur. 31 : Moi, les autres, le boulot30 : Une souffrance qui n’a pas de nom29 : Prescrivez moi une autre personnalité28 : mes conseils sur la prise des médicaments27 : Je reprends mon journal26 : j’ai besoin de mon day-dreaming25 : L’angle de vue de ma maladie évolue avec le temps24 : Un fond d’angoisse et d’insatisfaction23 bis : guérir au dépend d’une partie de mon imagination23 : patient partenaire22 : Je relis ce que j’ai écrit il y a des années21 : Besoin de construire un présent, penser au futur20 : Je suis stable, mais...19 : Ecrire, çà me déprime18 : Ma réactivité aux psychotropes17 : La question de la dysphorie me tarabuste encore16 : La maladie est une expérience de ma vie15 : rechutes, TOC, délire, insécurité, détresse14 : Chauffarde de la vie13 : La maladie bipolaire serait-elle fatalement le malheur de l’autre ou la déchirure du couple ?12 : Un peu de sagesse pour réduire la chimie de mon traitement11 : Je participe à un forum10 : L’art d’être la seule personne â me comprendre09 : J’en ai marrrrrreeeeeeeuuuuuuu !!08 : couple atypique ?07 : suis-je en dehors des conventions d’une maladie normale ?06 : une journée typique qui se répète05 : Je donnerais n’importe quoi pour sortir de ce puits sans fond04 : Aujourd’hui c’est la tristesse qui me fait écrire03 : Pourquoi autant de plaintes sans fins ?02 : Des petits matins où le café n‘a pas le même goût 01 : Comment être bipolaire aujourdʼhui

La remédiation cognitive chez les patients souffrant de troubles anxieux et de lʼhumeur

17/05/2013
Auteur : M Trybou

Bipo / Cyclo > Bipolarité adulte > Traitements

La remédiation cognitive permet de traiter les troubles cognitifs des patients bipolaires : la façon de procéder de CTAH-Recherche.

Après la disparition des symptômes des troubles de lʼhumeur et de lʼanxiété


Au CTAH, nous recevons des patients souffrant de troubles anxieux (TOC, phobie sociale, attaques de panique…), et de troubles de lʼhumeur (troubles bipolaires, cyclothymie, hyperthymie, dépression chronique ou récurrente).

Nous sommes généralement confrontés, une fois la maladie stabilisée, à tout un ensemble de plaintes importantes des patients sur la gestion de leur quotidien. Les dernières années (parfois 20 ou 30 ans) ont été passées à gérer les symptômes ou les subir, faisant perdre aux patients les savoir faire de la communication, du travail, de lʼinitiative, de lʼautonomie. Ils ne savent plus faire, ont peur de faire, ne savent comment attaquer la chose.

Nous allons présenter ici une série de demandes classiques de ces patients et les exercices de remédiation cognitive que nous leur avons proposés.

Autonomie et rythmes


« Je voudrais recommencer à mʼoccuper des taches ménagères, être autonome, faire les courses, mʼoccuper de mon hygiène et de mon apparence ».

Quand on a souffert pendant de nombreuses années de TOC, phobie sociale ou dépression, il y a bien longtemps quʼon ne sʼoccupe plus de la façon de sʼhabiller, se maquiller et se mettre en valeur. Déjà parce que cʼest le cadet de vos soucis quand vous avez la peur permanente de tuer quelquʼun ou de contracter une maladie grave (comme chez les personnes souffrant de TOC), parce que vous avez une timidité tellement handicapante que vous rasez les murs et regardez perpétuellement le sol, ou parce que les multiples dépressions que vous avez vécues ont détruit toute estime personnelle et vision positive de soi.


Remédiation cognitive : aller vers lʼaction


On procède généralement par la mise en place dʼun agenda dʼactions. La remédiation cognitive porte très peu sur les discussions « comment je me vois et quʼest ce que je pourrais me dire pour me voir différemment », mais plutôt sur « comment je me vois et quʼest ce que je vais FAIRE pour me voir différemment ». La remédiation est donc entièrement construite sur des exercices comportementaux. Lʼidée est que plus on fait une action et plus on a lʼimpression dʼavoir des compétences, des savoir faire, de ne pas être un incapable. Lʼimpression de maitrise renforce lʼestime personnelle, et recrée les automatismes perdus.

Mise en place dʼun agenda pou les actions de remédiation


Dans lʼagenda nous allons définir le rythme et la fréquence des actions :

« Jʼaimerais par exemple que tous les jours vous accordiez 20 minutes pour la vaisselle. Je ne vous demande pas de faire toute la vaisselle, car vu quʼelle nʼa pas été faite depuis des semaines il est démotivant de vouloir tout attaquer. Vous voyez lʼampleur des choses à faire et cela vous démotive dʼen faire ne serait-ce quʼune assiette.

Donc on ne fait pas de grosses taches mais des petites taches. Mises bout à bout, vous aurez vite terminé la totalité qui vous démotivait.

Est ce que 20 minutes par jour de vaisselle vous paraît motivant ou démotivant ? Vous trouvez encore trop long et angoissant ? Dʼaccord.

Quelle serait, selon vous, la durée intéressante pour vous, non pas pour terminer la vaisselle ce soir, mais pour en faire un peu sans être démotivé avant même de commencer ?
10 minutes ? Très bien, partons sur 10 minutes par jour. Vous imaginez ce que cela va représenter au bout dʼune semaine ?

Quand vous serez arrivé à la fin de votre vaisselle, 10 minutes seront bien suffisantes au quotidien pour gérer la vaisselle du jour même et ne plus avoir toute cette vaisselle accumulée qui vous renvoie une mauvaise image de vous même
».

Concernant le ménage, on va définir, de la même façon, ce qui peut être fait, sans excès et sans se démotiver (donc sans vouloir viser trop haut), pour que lʼappartement redevienne au fur et à mesure des semaines (et non pas en un jour !) un lieu vivable et agréable.

Lʼerreur classique des patients est souvent :

  • soit de vouloir fonctionnement aussi bien et aussi vite quʼà lʼépoque où ils nʼétaient pas malades,
  • soit de vouloir faire « comme les gens non malades auxquels je me compare »,
  • soit de vouloir tout résoudre en un jour (là où une personne non malade dirait aussi que cʼest particulièrement démotivant et contraignant)

La planification de taches fragmentées permet donc dʼavancer, récupérer son environnement, sans se démotiver par des taches excessives.



Concernant lʼautonomie au quotidien, nous redéfinissons ensemble tout ce que la personne ne sait pas faire :
« Admettons que demain vos parents partent en vacances pour 6 mois et vous laissent lʼappartement. Quʼest ce que vous savez faire ?

Sauriez vous gérer une fuite dʼeau ? Gérer un papier des impôts ? Gérer un souci avec votre banque ? Faire une machine à laver de vêtements fragiles ? Vous faire une nourriture équilibrée plutôt que vous acheter des plats déjà faits ?
».

Nous listons tout ce qui demande à être appris et nous demandons à la famille, tranquillement, sur papier, étape par étape, de leur expliquer comment se gère chaque chose. Le patient comprend la façon de faire et garde ses fiches au cas où. Nous sommes dans de lʼapprentissage morcelé et progressif.

Concernant la prise en considération du corps, nous demandons par exemple aux patientes de recommencer à se maquiller, quitte à demander des conseils dans un magasin qui vend des produits, « pour recommencer à vous témoigner la considération que vous ne vous portez plus après des années de maladie ». On leur demande dʼaller acheter quelques vêtements avec les conseils dʼune amie, pour reprendre soin de soi et passer de lʼétat dʼabandon de soi à respect de soi.

Activité professionnelle


« Je pense être incapable de faire une lettre de motivation, cela mʼangoisse à la simple idée de mʼy mettre. Et comment gérer lʼentretien dʼembauche ? Me remettre au travail alors que mon cerveau est rouillé ? Gérer la communication et forcément les rapports de force avec les collègues ? »

La nécessité de reprendre le travail après des années de maladie est lʼun des points les plus angoissants pour les patients. Chez certains, cela peut même les pousser, très inconsciemment, à vouloir rester malades pour ne pas avoir du tout à sʼy confronter (car cela pourrait les faire rechuter ou leur renvoyer une terrible image dʼeux mêmes).

En remédiation cognitive, nous travaillons alors sur la rédaction de cette lettre de motivation : « Sortons de lʼidée que cʼest une lettre de motivation parfaite. Essayez de me raconter les banalités que lʼon trouve dans une lettre de motivation type ? Faites-moi à lʼoral une caricature de lettre de motivation ? A votre avis, votre meilleur ami écrirait quoi dans une lettre de motivation ? »
On se rend compte que se décentrer de lʼobjectif (faire la lettre parfaite) est souvent ce qui va permettre de réussir.

De même pour lʼentretien dʼembauche : « Admettons que je sois un bon ami à vous, et que nous prenions un verre ensemble, racontez moi vos expériences passées. Vous remarquez que quand vous en parlez à un ami, les mots viennent facilement. Quand vous vous imaginez devant un recruteur, lʼanxiété de ne pas réussir vous fait perdre tous vos moyens ». Nous proposons des simulations dʼentretien dʼembauche afin de réfléchir à ce qui pose problème, les phrases à éviter, les pièges qui peuvent survenir, les jeux de rôles étant la meilleure immersion possible dans une situation redoutée. On fera de même avec des techniques dʼaffirmation de soi afin dʼapprendre à gérer la communication et les conflits. Cela sécurise le patient qui se rend compte quʼune fois la boite à outils apprise et maitrisée, il redoute moins de se lancer dans la recherche dʼun travail.

Fonctionnement cognitif


« Je nʼarrive plus à me concentrer sur un livre, un film, faire des calculs, résoudre un problème, me rappeler dʼun nom ».

Il est déjà important dʼévaluer si ses soucis sont des résidus dépressifs ou anxieux, sʼils sont provoqués par les médicaments, ou sʼils sont bel et bien des pertes dʼhabitudes après des années de maladie. Le cerveau se rouille vite dans ses performances quand il nʼa pas été utilisé sur ces points spécifiques.

Dans les services de gérontologie (pour les personnes âgées), il existe des ateliers lors desquels les patients racontent des souvenirs, lisent, élaborent des histoires, apprennent des poèmes, le but étant de remuscler le cerveau, faire travailler la mémoire. On peut alors conseiller aux patients en remédiation cognitive de remuscler leur cerveau de la même façon : « Vous nʼêtes pas là pour lire aussi vite que vous lisiez avant dʼêtre malade, vous nʼêtes pas là pour réussir et comprendre à tout prix, mais pour refaire travailler mécaniquement vos neurones ». On définit ensemble des exercices : lecture, mémorisation, travail sur des figures en trois dimensions, afin de réveiller les neurones. Des exercices peuvent aussi porter sur lʼorientation dans lʼespace et le temps.

Lʼerreur des patients est souvent de vouloir aller plus vite que la musique, et retrouver en quelques jours leur état dʼavant la maladie.

Sphère financière


« Je ne sais pas gérer mon argent, les histoires de budget, de banque, me dépassent. Je ne sais pas ce dont jʼai besoin sur un mois, je suis vite à découvert. Consulter mon compte devient une vraie source dʼanxiété ».

De la même manière que nous avons travaillé sur lʼautonomie, nous demandons aux patients de reprendre tous leurs relevés de compte et de calculer le montant des choses fondamentales, des dépenses qui reviennent systématiquement (prélèvements, …) afin dʼavoir une bonne fois pour toutes un tableau de budget type sur un mois. On calcule alors ce qui reste pour les imprévus, les loisirs, les restaurants. On peut, chez certains patients, tirer tout lʼargent du mois et le repartir dans des enveloppes par semaine, afin dʼéviter une dépense trop rapide et leur permettre de fragmenter, dans leur tête, leur mois en 4 semaines bien distinctes. On calcule le budget nourriture, on réfléchit à des stratégies dʼéconomie. On fait intervenir la famille pour la gestion de la banque, des papiers, afin quʼelle explique une bonne fois pour toute aux patients à quoi sert telle chose, comment on gère tel formulaire. Le patient note, fait des fiches, tout comme il lʼa fait pour les machines à laver, les fuites dʼeau, …

Sphère relationnelle


« Je nʼarrive pas à me faire des amis ou à maintenir mes relations actuelles. Je ne sais pas proposer, organiser une sortie, gérer les disputes. Je ne sais pas me défendre ».

La gestion de relationnel est lʼune des plus importantes demandes des patients. Après des années de maladie, années pendant lesquelles on a été centré sur nos symptômes, les tentatives de ne pas être avalé par la maladie, les amis ont progressivement disparu. Soit parce que le patient nʼa pas trouvé le temps et lʼénergie dʼentretenir les amitiés, soit parce que ces amis ont pris peur (ou se sont lassés) à cause de la maladie.

Il y a donc tout un réseau à refaire ou des anciennes connaissances à rappeler. On définit avec le patient comment se faire des amis (avoir des activités sportives, aller à des ateliers, sʼinscrire sur des sites dʼactivités sur internet, …), puis on travaille dans des jeux de rôles les façons de faire une première approche : comment je me présente, ce que je dis, comment je gère les blancs, comment je lance ou relance une conversation, comment je gère mon corps et mon regard. Lors des jeux de rôles, on travaille les techniques dʼaffirmation de soi pour les conflits, les refus, les demandes, la protection du territoire.

On peut aussi travailler les jeux de rôles sur la gestion de la famille : se repositionner en tant que parent, retravailler lʼautorité, la séduction, le rapport au corps, les soucis sexuels, la dépendance à lʼautre, la difficulté à imposer une opinion à son conjoint, …



Loisirs


Les loisirs peuvent paraître moins importants que les autres points évoqués précédemment, et pourtant il serait dommage de les banaliser. Ils sont une source de satisfaction, de rencontres, dʼépanouissement, et alimentent lʼestime de soi.

Il se pose généralement 3 problèmes :
  • Comment trouver des choses qui me plaisent après des années de maladie ? Je ne sais même plus ce qui me plait.
  • Comment faire les premiers pas sʼil y a du monde ?
  • Comment gérer mes loisirs au quotidien sans retomber dans la peur de lʼéchec, ou le perfectionnisme ou la sensation de nullité ?


Pour redéfinir ou se reconnecter avec les passions, on donne souvent aux patients une liste de questions, et on leur demande dʼy réfléchir tranquillement. Pour schématiser, cette liste comporte des questions type comme :
« Quelles sont les choses que vous nʼavez pas faites depuis longtemps et qui vous plaisaient avant dʼêtre malade ? Quelles sont les choses que vous nʼavez jamais faites et que vous aimeriez faire ? Quelles sont les choses que les autres font et attirent votre attention quand ils en parlent ? Quelles sont les choses à la télévision qui retiennent votre attention et sur lesquelles vous avez tendance à rester plutôt que zapper ? Quelles sont les choses qui ont retenu votre attention dans la presse récemment ? etc. ».
On demande aux patients dʼaller se promener à la FNAC « minimum 2 heures, et vous ferez tous les rayons tranquillement », afin de noter sur un papier quelles sont les choses (livres, thèmes, …) qui ont attiré leur attention. On leur propose une liste dʼactivités sur laquelle ils doivent cocher une case « déjà fait et cela me plaisait bien », « jamais fait mais cela pourrait me plaire », « cela ne mʼintéresse pas du tout ».
Puis on leur demande de mettre dans leur agenda, de façon harmonieuse (donc sans excès et sans esquive non plus), les activités retenues. On leur demande dʼaccorder un peu plus de temps aux choses qui ont attiré leur attention à la télévision, dans la presse, ou à la FNAC et dʼavoir une recherche active dʼinformation sur ces thèmes et activités.

On leur demande enfin de ne pas arrêter une activité tant quʼils ne lʼont pas au moins faites 3 fois, lʼidée étant que la dépression et lʼanxiété provoquent une plus grande difficulté à ressentir de la motivation à aller faire les choses et une plus grande difficulté à ressentir du plaisir dans lʼactivité aussi rapidement quʼune personne non malade.

Pour sʼentrainer à faire les premiers pas sʼil y a du monde (sport collectif, piscine, ateliers …), on travaille les jeux de rôles comme dans le chapitre « sphère relationnelle » afin de jouer les situations redoutées et réfléchir à des stratégies et des réponses.

Enfin, il est important de bien reprendre la notion de fragmentation des tâches : si on a appris à faire 10 minutes de vaisselle afin de ne pas se démotiver devant la montagne dʼassiettes sales, on doit faire la même chose avec les loisirs. Une personne ayant souffert de dépression ou de troubles anxieux a une très faible estime dʼelle même. Cela veut dire quʼelle va aussi se déconsidérer sur la gestion de ses loisirs et ses objectifs dans ses loisirs « Je ne progresse pas vite. Je suis à la traine au footing », « jʼai vu à quel point les autres étaient forts et cela mʼa démotivé de retourner au sport », « je ne pensais pas que se remettre au piano serait aussi dur, je suis complètement rouillée, cela mʼa déprimée ».
On revient à lʼidée que les patients voudraient revenir à un état dʼefficacité tout de suite. On leur demande bien de se connecter avec la notion et plaisir (le plaisir que lʼactivité me donne) et dʼexclure la notion de performance. « Suis je content dʼavoir fait lʼeffort dʼy aller ? » devient plus positif que « le résultat est-il bon ? ». On définit un rythme, des taches non démotivantes, sans excès : « Quand vous faites du piano, travaillez tranquillement plutôt que vouloir faire les 4 pages du morceau en un jour. Acceptez que cela va revenir dans quelques semaines, même si vous arriviez à jouer tout de suite il y a 10 ans. Et arrêtez vous dés quʼil nʼy a plus de plaisir, pour y revenir sereinement plus tard ».


mai 2013