Quelles techniques de TCC pour quels patients ? Les enfants peuvent-ils être soignés de leurs TOCs avec une TCC ?

Revue des études avec TCC classique

Hand et Tichatzky (1979) étaient les premiers à rapporter un programme de thérapie comportementale de groupe pour le TOC. Ce qu’on doit attendre d’une thérapie de groupe comme valeur ajoutée par comparaison à la thérapie individuelle :

	Avantages dee la TCC en groupe
Universalité	Montrer l’évidence que les symptômes OC touchent d’autres personnes, ce qui peut aider à réduire l’isolement du patient et casser les stigmas
Accès aux soins	Faciliter lʼaccès au traitement de nombreux patients et diminuer les coûts humains et matériels
Partage de l’information et interactivité	En supplément des instructions et explications livrées par le thérapeute, les patients partagent entre eux leurs vécus et conseils, ce qui peut aider à connaître de nouvelles façons de contrôler du TOC et de nouvelles stratégies de penser la maladie et de faire face aux obsessions
Psychoéducation	Le groupe est le lieu idéal pour la psychoéducation – une étape fondamentale dans le traitement du TOC
Un peu dʼespoir	L’observation des autres patients qui progressent avec la TCC donne de l’espoir et facilite la mise en place des exercices et des techniques anti-TOC
Imitation	Les patients sont plus courageux pour débuter les exercices (ou selon certains de prendre des risques de s’exposer) en imitant d’autres patients
Altruisme et encouragement mutuel	Le fait de s’entre- aider donne plus de confiance et d’estime de soi et permet à chaque patient de ne plus se focaliser sur des événements intérieurs mais plutôt extérieurs. Le groupe offre ainsi plus de soutien et de motivation
Compétition	La thérapie en groupe offre un lieu de « facilitation » sociale ; du moment où on est dans la « même galère », chaque patient a tendance à faire plus d’effort ; et certains mettent en place des « contrats » (« si tu fais ça, je promets de faire cela »…

(d’après Yalom 1975 ; Van Noppen et al, 1998 ; Fals-Stewart et Lucente, 1994)

Fals-Stewart et al. (1993) ont comparé empiriquement lʼefficacité dune TCC en individuel, à celle dʼun traitement comportemental de groupe, et à un groupe contrôle exécutant uniquement des exercices de relaxation musculaire en groupe. Tous les patients étaient traités à lʼaide de lʼexposition in vivo ou en imagination aux stimuli anxiogènes avec prévention de réponse. Les résultats indiquent que pour le groupe contrôle (relaxation) on observe uniquement une réduction de l’anxiété ; alors que le traitement comportemental de groupe ou en individuel était efficace pour réduire les symptômes obsessionnels compulsifs (réduction des scores de la YBOCS), la dépression et lʼanxiété, avec un maintien des gains au suivi de six mois.
Les comparaisons de l’efficacité de la TCC en individuel versus en groupe, ont réussi de montrer une plus grande variabilité des effets cliniques du traitement en groupe (intervalle de confiance entre 0,79 à 2,69) contre 1,47 à 2,10 pour le traitement en individuel. Donc, on peut dire que les deux techniques de TCC sont comparables, mais l’effet clinique en individuel semble plus ciblé (ce qui est logique et explique la moindre variabilité des résultats).
Braga et al (2005) observent chez 42 patients atteints de TOC, une réduction de la sévérité des symptômes et une amélioration chez 76% des patients un an après la thérapie. Les patients ayant rechuté (11%) avait une comorbidité (trouble anxieux et/ou dépression). D’autres études récentes comparant aussi une TCC individuelle et de groupe montrent que les deux techniques sont aussi efficaces (Jaurrieta et al, 2008, Anderson & Rees, 2007).
Une étude récente (Andersson, 2012), met en évidence l’intérêt d’une TCC basée sur Internet. Cette approche qui offre des résultats encourageants pourrait être un moyen de faciliter l’accès à une TCC pour les patients réticents voire même de remplacer une TCC car l’accès à des psychothérapeutes TCC spécialisés dans le TOC n’est pas souvent facile. Moritz et al (2010), proposent un programme d’auto entrainement à partir d’un manuel adressé au patient et intitulé « mon entrainement métacognitif pour le TOC ».
En d’autres termes, la TCC est efficace dans le TOC – car elle comporte des techniques spécifiques comme l’exposition et la réduction des rituels. L’important est d’avoir accès à ces techniques qu’elles soient délivrées par un spécialiste, par Internet ou un manuel.

TCC de groupe pour le TOC juvénile

La TCC est une approche efficace dans le traitement du TOC pédiatrique. Mais la majorité des études contrôlées montre une variabilité de la réponse clinique. Olino et al (2011) ont exploré les facteurs pouvant influencé la réponse du TOC pédiatrique à la TCC proposée dans un format de thérapie de groupe. L’étude a inclus 41 enfants souffrant de TOC et montré une efficacité de la TCC en groupe sans aucun lien avec le sexe ou l’âge. La TCC était également capable de réduire les symptômes dépressifs mais pas les autres symptômes anxieux. De plus, certains facteurs cliniques, comme les niveaux (en fin d’étude) de la contamination, la symétrie et les pensées intrusives sexuelles (et le pourcentage de réduction de ces pensées), montrent le plus de variabilité interindividuelle. Les auteurs proposent de regarder de près l’ensemble des symptômes du TOC afin de préciser l’impact du traitement et les symptômes sur lesquels un complément de traitement est requis.
D’autres résultats concernent les liens entre l’histoire de prise de psychotropes et les niveaux du TOC en fin d’étude. En effet, les jeunes patients sans histoire de prise de psychotropes montraient les scores les plus bas en fin d’étude avec une réduction plus rapide des symptômes du TOC. Une explication plausible serait que les autres cas ayant déjà reçu des psychotropes sont plus sévères ou présentent une comorbidité responsable de limiter les bénéfices de la TCC.

Etudes avec nouvelles approches psychologiques du TOC

Après 3 à 4 décennies d’applications des TCC « classiques », force est de constater une mouvance vers des psychothérapies de nouvelle génération, comme l’ACT ou la CCT, qui ont testées dans le traitement du TOC.

ACT (thérapie d’acceptation et d’engagement)

Cette stratégie thérapeutique est actuellement à l’étude dans le TOC, comme l’atteste les études de Twohig et al (2010) et de Schoendorff et al (2009) dont les résultats sont favorables. En ciblant la relation de l’individu avec ses pensées et émotions plutôt que le contenu de ses pensées, l’ACT apparaît comme un traitement alternatif (ou mieux préliminaire) à la TCC classique pour les patients atteints de TOC, qui ont souvent du mal à distinguer leurs pensées des actions (phénomène de « fusion action-pensée »).
Dans l’étude de Twohig et al (2010), les patients ont été randomisés dans deux groupes durant 8 séances : un groupe d’entrainement à la relaxation progressive et un groupe ACT avec dans cette condition des exercices de distanciation des pensées et de contact dans le moment présent (exercice de pleine conscience). Les patients étaient également invités à engager des actions en harmonie avec leurs valeurs, même en présence de leurs obsessions.
Les résultats indiquent une plus grande réduction des symptômes dans le groupe ACT que dans le groupe relaxation, ainsi qu’une meilleure acceptation et un taux d’abandon plus faible que celui habituellement observé pour l’exposition avec prévention de la réponse. Notons également que la prise en charge était beaucoup plus courte (8 séances) comparé à celles pour l’exposition avec prévention de la réponse (environ 20 séances).

Une seconde étude pilote proposée par Schoendorff et al à Lyon (résultats présentés à la 37ème journée scientifique de l’AFTCC, déc 2009) va dans ce sens. Elle propose une prise en charge en groupe par l’ACT pour des patients souffrant de TOC ayant rechuté et/ou résisté (à un traitement avec TCC/ISRS). Les résultats suggèrent que l’ACT serait une intervention adaptée chez ces patients résistants ou difficiles à soigner avec les méthodes traditionnelles Notons dans cette étude que l’amélioration clinique était maintenue à 6 mois et 1 an.

Ces deux études montrent que le travail psychologique sur la fusion cognitive, visant à distancer radicalement des pensées sont particulièrement bien adaptées chez les patients TOC souffrant en premier chef de leurs pensées intrusives contre lesquelles ils combattent en vain. La spécificité de cette approche est que l’exposition est engagée au service d’agir en harmonie avec ses valeurs, plutôt qu’au service de diminuer l’anxiété. L’ACT apprend les patients la « futilité de la lutte » contre les pensées intrusives. En d’autres termes, ce qui compte n’est pas le contenu « inacceptable » de la pensée obsessionnelle mais la réaction de la personne face à ces pensées.
Cette approche pourrait être une prise en charge alternative pour les patients ayant échoué ou montré une très légère amélioration lors d’une TCC classique qui pourrait sans doute s’expliquer par le fait qu’une exposition trop rapide aux stimuli jugés menaçants par les patients TOC entrainerait une non adhésion à la thérapie (20% d’abandon et entre 5 et 22% refusent de s’y engager). Néanmoins, cette approche pourrait être complétée par une intervention comportementale par la suite.

CCT (thérapie cognitive et de coping)

Dans une étude très récente, (Hu XZ et al, 2012), une nouvelle approche thérapeutique pour le TOC a été élaborée, afin de pallier aux échecs de la TCC classique ou des traitements médicamenteux. L’étude a inclus 108 patients qui ont été répartis dans 3 groupes : « CCT + médicaments » (N = 36), « pharmacothérapie seule » (N = 38), et « pharmacothérapie plus TCC » classique (N = 34). Comparé aux deux groupes, le groupe « CCT + médicaments » a montré la meilleure réduction de l’intensité du TOC, avec des taux de réponse (100%) et de rémission (85%) les plus élevés et un taux de rechute le plus bas après un an de suivi. Les résultats suggèrent que la CCT avec pharmacothérapie serait plus efficace sur les symptômes obsessionnels compulsifs que le traitement pharmacologique seul ou combiné à une TCC classique.
Les styles de coping (ou adaptation) les plus communs sont :

des coping focalisés sur des problèmes (recherche d’information et solutions des problèmes)

des coping émotionnels (en lien avec l’expression et la régulation émotionnelles)

des coping focalisés sur l’appréhension (déni, acceptation, comparaison sociale, analyse logique…). Ces stratégies de coping sont mises en œuvre quand la personne change sa manière de penser en modifiant les objectifs et les valeurs.

Si les pensées intrusives et l’appréhension des conséquences imaginaires (événements négatifs) sont considérées comme des stresseurs, la CCT propose des stratégies de coping agissant sur ces appréhensions cognitives ainsi que sur les émotions associées (aux appréhensions et aux réponses comportementales ritualisées).
La CCT a été développée pour soigner les TOC par Hu (2010) et comporte 3 caractéristiques :

elle considère la peur et l’appréhension des événements négatifs liés aux obsessions comme la cible principale du traitement (et non les obsessions)

elle cherche à casser les associations entre les pensées intrusives et la peur des événements négatifs à travers les stratégies d’appréhension plutôt que par la normalisation des pensées intrusives (comme c’est fait dans la TCC classique)

elle encourage les patients à utiliser des stratégies d’adaptation pour gérer les pensées intrusives, la peur des événements négatifs et les compulsions. Ainsi le but n’est pas de normaliser les pensées intrusives ni les faire disparaître (ce qui est illusoire) mais apprendre la personne à mieux gérer ses pensées en développant des stratégies d’adaptation (qui peuvent être utiles pour faire face à d’autres problèmes de vie).

La CCT a été testée en individuel – nous pensons qu’elle peut très bien être appliquée en thérapie de groupe en complément de la phase préliminaire de psychoéducation en insistant sur les « vraies » cibles à modifier (ne plus se focaliser sur les obsessions mais sur les phénomènes d’appréhension et d’adaptation face aux pensées intrusives).

Références

Anderson R.A., Rees C.S. (2007) : Group versus Individual Cognitive-Behavioral Treatment for Obsessive-Compulsive Disorder: A Controlled Trial. Behavior Research and Therapy. 45 : 123-37

Andersson E. et al (2012): Internet-Based Cognitive Behaviour Therapy for Obsessive–Compulsive Disorder: a randomized controlled trial. Psychological Medicine, 42, 2193–203.

Braga D.T et al (2005): Cognitive-Behavioral Group Therapy for Obsessive–Compulsive Disorder: a 1-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112: 180–6.

Fals-Stewart W et al (1993): A Comparison of Behavioral Group Therapy and Individual Behavior Therapy in Treating Obsessive-Compulsive Disorder. The Journal of Nervous and Mental Disease, 181(3):189-93.

Fals-Stewart W., Lucentes S. (1993): An MCMI cluster typology of obsession-compulsions : A measure of personality characteristics and its relationship to treatment participation, compliance and outcome in behavior therapy. Journal of Psychiatry Research, 27, 139-229.

Hand I, Tichatzky M (eds): Behavioral Group Therapy for Obsessions and Compulsions: First Results of a Pilot Study From Trends in Behavior Therapy. New York, Academic Press, 1979, pp 269–297

Hu X.Z et al (2012) : A Promising Randomized Trial of a New Therapy for Obsessive–Compulsive Disorder. Brain and Behavior, 2(4): 443–54.

Hu X.Z. (2010) : A Novel Cognitive Coping Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Applied Clinical Pediatrics, 25:1848–51.

Jaurrieta N et al (2008): Individual Versus Group Cognitive Behavioral Treatment for Obsessive Compulsive Disorder: Follow up. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 62: 697–704.

Moritz S. et al (2010) : How to Treat the untreted : effectiveness of a self-help métacognitive training program (my MCT) for obsessive-compulsive disorder. Dialogues In Clinical Neuroscience, 12(2):209-20.

Olino TM et al (2011). Evidence for successful implementation of exposure and response prevention in a naturalistic group format for pediatric OCD. Depress Anxiety, 28(4): 342-8.

Twohig M.P. et al (2010) : A Randomized Controlled Trial of Acceptance and Commitment Therapy vs. Progressive Relaxation Training for Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of Consulting and Clinical Pyschology, 78(5), 705-16.

Van Noppen BL et al. (1998) A time-limited behavioral group for treatment of OCD. Journal Psychotherapy practice Research;7: 272-80.

Yalom I. (1975). Theory and practice of group psychotherapy. New York Basic Books.