Dépression Bipolaire : Un Vrai Défi

On oublie souvent de rappeler que la dépression est la manifestation clinique la plus dominante dans les troubles bipolaires et de ce fait la plus handicapante.

Elle représente un vrai défi pour de multiples raisons :

la non reconnaissance de la nature « bipolaire » d’une dépression

la confusion du terme « dépression bipolaire » (est-ce une dépression associée à un trouble bipolaire ou un épisode lui-même bipolaire ? est-ce une dépression mixte ?)

la précocité de l’âge de début

les risques naturels liés à la dépression bipolaire (récurrence, suicide, perte d’emploi, isolement…)

les complications induites par les antidépresseurs sans couverture de stabilisateurs ou anti-maniaques

le choix des traitements adaptés (efficaces mais sans risque de virage ou de d’accélération des cycles) qui sont malheureusement peu fréquents et surtout validés dans les dépressions associées au trouble bipolaire type 1.

Le dossier de Décembre 2012 fera le point sur un sujet qui reste encore peu exploré et surtout en manque de stratégies thérapeutiques codifiées, notamment dans les différentes formes cliniques de la dépression bipolaire ; car il ne s’agit guère d’une entité nette ni d’un trouble, ce qui est source de confusion entre les différentes formes de dépression bipolaire et handicape l’interprétation des résultats des études pharmacologiques.

Dépression Bipolaire : caractéristiques dʼune entité encore mal connue

C’est quoi une dépression bipolaire ?
Est-ce un épisode dépressif au sein d’un trouble bipolaire ? si oui, lequel ? BP-I, BP-II, BP-II ½ (dépression avec cyclothymie), BP-III (dépression avec hypomanie pharmacologique), BP-IV (dépression avec hyperthymie)… ?
Est-ce une dépression qui en soi est bipolaire, c’est-à-dire comportant des éléments hypomaniaques, en d’autres termes « dépression mixte » ? ou une dépression qui alterne de manière rapide avec des épisodes hypomaniaques (ce qu’on observe d’habitude dans le trouble cyclothymique) ?
Déjà avec ces questions basiques, on réalise qu’on est face à un problème complexe qui handicape toutes les études qui cherchent le traitement le plus idéal des dépressions bipolaires (cf dossier octobre 2012). En fait, il n’y a pas une Dépression Bipolaire mais plusieurs types et formes de Dépressions Bipolaires, qu’il convient de préciser quand il s’agit d’extrapoler les données des études publiées et les appliquer dans la pratique.
Je vais tenter d’apporter quelques éléments de solution à ce problème en séparant d’une part les épisodes dépressifs qui sont « bipolaires en soi » et d’autre part les dépressions qui surviennent au sein d’un trouble bipolaire (notamment dans ses formes atténués ou atypiques).

Mais dans la pratique

Le problème majeur de la Dépression Bipolaire (DB) est son invisibilité, c’est-à-dire que les médecins ne font pas ce diagnostic alors qu’elle touche au moins 50% des dépressifs, qu’ils consultant en Psychiatrie ou en Médecine Générale. Mes enquêtes en France et d’autres réalisées en Europe et d’autres pays montrent la fréquence élevée de la bipolarité non reconnue chez les dépressifs qui consultent ou sont traités avec des antidépresseurs. Tout dépend comme on dépiste et définit les épisodes d’(hypo)manie : soit les critères du DSM soit les scores obtenus sur des questionnaires de dépistage (questionnaire de l’Humeur = MDQ/ Check-List d’Hypomanie = CLH-20 / CLH-32, 2 versions de 20 et 32 items.)

La publication la plus récente, celle de Hu et al 2012 (réalisée à Pékin avec la participation de 13 centres spécialisés) qui a inclus 1487 patients traités pour dépression. Le dépistage de bipolarité a été fait par la recherche des critères diagnostiques (questionnaire MINI) et la passation de la CLH-32. La proportion de bipolarité non reconnue est de 20,8% : 7.9% de BP-I et 12.8% de BP-II.
De plus l’étude a constitué 3 groupes : les unipolaires, les bipolaires et les patients avec des symptômes maniaques sub-syndromiques (positifs sur la CLH mais ne répondant à la totalité des critères du MINI). Les résultats que ce dernier groupe se positionne comme intermédiaire entre les deux autres :

par rapport au groupe unipolaire, l’âge de début est plus précoce, le taux de célibat plus élevé, les dépressions saisonnières plus fréquentes et la récurrence dépressive globale plus importante.

Par rapport au groupe bipolaire, l’âge de début plus avancé, moindre récurrence des épisodes dépressifs et une histoire familiale de troubles psychiatriques moins chargée.

L’étude conclut qu’au moins un cinquième des dépressifs traités présente une bipolarité non reconnue. Le recours à la CLH permet de repérer un spectre bipolaire plus large que le MINI. Ce résultat rejoint les dizaines de publications sur le dépistage de l’hypomanie.

Tableau clinique complexe

La dépression bipolaire présente un tableau clinique plus complexe que la dépression unipolaire, en se manifestant comme :

une dépression anergique avec hypersomnie et hyperphagie (dépression atypique)

une dépression anxieuse

une dépression agitée

une dépression irritable avec humeur labile (signes évoquant la personnalité “borderline”)

une dépression mixte (avec des signes hypomaniaques associés)

une dépression avec des signes psychotiques

une dépression résistante (réfractaire aux AD)

Dans l’enquête que j’ai réalisée avec le Pr Jules Angst (Hantouche et al, 2009), nous avons observé que la dépression bipolaire au sein du trouble bipolaraires-II se démarquait de manière significative de la dépression unipolaire par les éléments suivants :

Age de début plus précoce

Augmentation du nombre de symptômes dépressifs au sein de l’épisode (plus d’intensité clinique)

Fréquence plus élevée des symptômes dépressifs (comme « agitation », « troubles psychomoteurs », « sous-estime de soi », « faible capacité de penser », « idées obsédantes de mort ou suicide »)

Augmentation du nombre des épisodes dépressifs sur la vie entière (plus de récurrence)

Donc une dépression qui touche les jeunes et qui est plus intense et récurrente.
Mon étude avec Pr Angst, réalisée en France (inclusion de plus de 2300 dépressifs résistants ou récurrents), la comparaison des dépressions bipolaires (BP-II) versus unipolaires montre les différences significatives (tableau – conférence du Dr Hantouche, présentée au Congrès IRBD, Hong Kong, Nov 2008)

	BP-II (N = 1351)	Dép Unipolaire (N = 879)	p
Sexe masculin	36,9%	28,9%	.0001
Age actuel (ans)	46,4	47,7	.03
Marié	42,8%	52,0%	.0001
Nombre symptômes dépressifs / épisode	7,12	7,78	.0001
Nombre des épisodes dépressifs	4,66	3,74	.0001
Début avant 26 ans	55,2%	40,5%	.0001
Survenue en post-partum	23,8%	18,1%	.008
Tentatives de suicide récurrentes	27,8%	19,4%	.0001
Abus de substance	36,5%	22,1%	.0001
Hauts et des Bas	73,6%	48,6%	.0001
Histoire familiale de Bipolarité	18,5%	6,2%	.0001
Histoire familiale de dépression	46,5%	39,9%	.002
Histoire familiale de suicide	17,3%	11,7%	.0003

Mettre une loupe sur l’épisode dépressif actuel

Les témoignages dans ce dossier illustrent bien les caractéristiques des dépressions bipolaires. En un mot, ce sont dépressions qui ne ressemblent pas à une dépression "commune" ou typique.
Ces dépressions sont souvent caractérisées par une excitation psychique, une hyperactivité motrice, une anxiété intense, une tension intérieure, des idées suicidaires, une tendance à la confusion mentale… Elles sont typiquement des Dépressions Mixtes.

Actuellement, certains chercheurs travaillent sur la validation d’une échelle de "Mixité" avec l’idée d’une évaluation systématique devant une dépression des manifestations hypomaniaques (même si elles sont sous-seuil par rapport aux critères de l’épisode hypomaniaque). D’autres experts proposent plutôt une définition dimensionnelle :

Agitation psychomotrice (Koukopoulos, 1999)

Labilité thymique (Akiskal et Benazzi, 2003)

Instabilité émotionnelle (Perugi 1997)

Réactivité émotionnelle excessive (Henry 2007 ; M’Baillara 2012)

Cognition négative + hyperactivité (Swann 2009)

Anxiété (Cassidy 2010)

Irritabilité (Pee 2011)

Dans ma pratique, j’ai tendance à combiner les deux approches, à savoir la recherche des symptômes hypomaniaques au sein de la dépression et la mise en exergue des dimensions les plus évocatrices de la mixité (irritabilité, labilité, embouteillage de pensées…).

Il est important d’évaluer la présence au sein de l’épisode dépressif actuel, des symptômes hypomaniaques notamment une hyperactivité psychique ou comportementale. Selon l’étude de Benazzi, deux facteurs hypomaniaques ont été observés au sein des dépressions :

un facteur « hyperactivité comportementale »

un facteur « hyperactivité mentale »

Les études de Benazzi (en collaboration avec Akiskal et Angst) sont en faveur de désigner l’hyperactivité comme le phénomène nucléaire de l’hypomanie (et non les symptômes émotionnels comme l’exaltation ou l’irritabilité).

Koukopoulos va plus loin en décrivant 2 phases au sein des dépressions bipolaires mixtes :

une phase avec excitation psychique et comportementale où le malade rapporte une suractivité (dans cette phase, le clinicien doit faire attention et éviter les anti-dépresseurs) – le but du traitement est de calmer l’excitation psychique !

suivie d’une phase dépressive « classique » (genre d’une récupération suite à la première phase) – dans cette phase, il est permis d’ajouter un anti-dépresseur selon Koukopoulos (évidemment avec un thymorégulateur)

Ce qui revient à dire qu’avant de soigner une dépression, il importe de rechercher les signes évocateurs de la présence d’un phénomène d’excitation psychique, qui précède la phase dépressive proprement dite. Une action thérapeutique à ce stade (comme prescrire du lithium ou un antipsychotique atypique à petite dose) est capable de prévenir la dépression – C’est la base de l’approche « Primauté de l’Hypomanie » selon Koukopoulos et Ghaemi. Cette séquence d’excitation psychique et comportementale suivie de dépression doit orienter vers la nature bipolaire de l’épisode dépressif, que certains le qualifient d’un juste « burn out » et d’autres de simple dépression réactionnelle au stress.
De plus, quand on compare, au sein des troubles bipolaires, les cas avec « dépression mixte » (dépression avec hypomanie subsyndromique ) versus « dépression pure », on constate que les dépressions mixtes se démarquent par une psychopathologie plus complexe et méritent d’être considérées et traitées de manière distincte et plus ciblée. Donc, il y a une confusion dans l’usage du terme « Dépression bipolaire » = une dépression associée à un trouble bipolaire n’est pas identique à une dépression mixte et les deux peuvent être désignées comme « dépression bipolaire ». (lien avec le document « Définir les dépressions mixtes »)

Allez au-delà des épisodes et savoir poser un diagnostic global correct

Il est toujours utile de rappeler que le diagnostic ne doit jamais se limiter à la description de l’épisode actuel mais sur un bilan plus ou moins standardisé et approfondi pour mettre en évidence les indices d’un trouble bipolaire.
Donc, le diagnostic de bipolarité doit être cadré dans la conception d’un trouble dans sa globalité en tenant compte des éléments capitaux comme :

l’âge de début des premiers épisodes dépressifs

le tempérament de base (traits de cyclothymie avec instabilité et labilité émotionnelles)

les épisodes d’hypomanie (même les épisodes sub-syndromiques)

le mode évolutif (circularité ou épisodique)

les séquences des épisodes comme (hypo)manie puis dépression ou dépression suivie d’(hypo)manie

la réactivité aux médicaments notamment les antidépresseurs

l’histoire familiale

La majorité des études ayant exploré la présence de l’hypomanie ont réussi de faire le lien entre celle-ci et les éléments cités ci-dessus. Ce qui d’une part valide la recherche systématique de l’hypomanie et d’autre part apporte une distinction des dépressions bipolaires par rapport aux autres dépressions. En effet, la DB est associée à des troubles du comportement (déjà à l’âge scolaire), à des troubles anxieux, aux conduites suicidaires, à des hospitalisations plus fréquentes, à des maladies physiques, et surtout à des complications multiples quand la dépression bipolaire est traitée par des antidépresseurs.
Par ailleurs, la recherche clinique et l’expérience auprès de centaines de patients, confirme cette nécessité d’établir un diagnostic global qui inclus l’ensemble des indices significatifs de bipolarité.
Pour résumer, ce tableau présente les éléments utiles au repérage de la dépression bipolaire, répartis dans le temps : avant l’épisode dépressif, pendant l’épisode et après (sous traitement AD)

Modèles conflictuels de la Dépression Bipolaire

Donc besoin de changer le modèle de conception de la bipolarité. En effet, on constate un conflit entre deux modèles :

un modèle « bipolaire » qui conçoit le trouble comme une juxtaposition d’épisodes de polarité opposée (dépression / manie) qui a pour conséquence de soigner l’épisode en cours : AD si dépression, neuroleptiques si manie ; Je pense que c’est le pire modèle, qui est malheureusement appliqué (même dans les études contrôlées) et qui est l’héritage direct du terme « bipolaire » ; Un terme qui insiste sur la polarité des épisodes et non sur l’aspect évolutif (épisodique – récurrent / circulaire) du trouble dans sa globalité.

un modèle de « continumm » qui considère les épisodes, quelque soit leur polrité, comme des conséquences de facteurs communs tels l’intensité, la réactivité ou l’instabilité émotionnelles. En effet, une partie non négligeable de dépression n’est que la conséquence de la manie ou hypomanie (c’est juste une phase de récupération après une excitation neuropsychique intense) ; dans l’autre sens, les cas de dépression suivie d’hypomanie, reflètent une tendance génétique à quitter la dépression par un virage spontané ou induit par les antidépresseurs (ou autres substances comme l’alcool et les stimulants)

Cette réflexion est importante car elle permet de poser les « bonnes » questions avant de décider le choix du traitement et des cibles potentiels. Ainsi le bilan clinique ne se limitera jamais à la nature et la polarité de l’épisode thymique actuel mais à tenir en compte de la dimension hypomaniaque (au sein de l’épisode dépressif ou en dehors : avant ou après), de la sous dimension hypomaniaque (irritabilité et prise de risque), des traits cyclothymiques et ce qui va avec comme « impulsivité, réactivité émotionnelle, sensibilité interpersonnelle, conduites à risque, excitation psychique, hostilité, intensité affective… ». Le but est de dégager ce qui est essentiel au sein du trouble thymique et adapter le choix du traitement en fonction de cette cible « essentielle ».
Ce modèle ne s’applique pas seulement pour les psychotropes mais également pour la psychoéducation et les psychothérapies (cf document de Majdalani)

De quoi on a besoin pour traiter la dépression bipolaire ?

La dépression bipolaire souffre d’un manque énorme de preuves scientifiques sur les traitements appropriés – en aigu ou au long cours. Dans une synthèse de Nolen (2011), il compare le nombre des essais contrôlés dans la dépression unipolaire versus dépression bipolaire : 1500 contre 15 ! C’est choquant du moment où on sait que plus de la moitié des dépressifs sont bipolaires, un pourcentage qui est plus important si l’on considère les dépressions récurrentes ou résistantes (chiffre qui dépasse les deux tiers des dépressifs).
Le dossier d’octobre 2012 a été consacré aux antidépresseurs dans les dépressions bipolaires ; il montre d’une manière flagrante l’inefficacité des AF voir même leurs dangers potentiels. Mais les preuves sur ce les psychotropes efficaces dans la dépression bipolaire ne visent que les dépression bipolaires au sein du trouble BP-I !
Dans notre pratique, on observe que la majorité des dépressions bipolaires a reçu des AD au début des soins, et continuent à en recevoir même quand le diagnostic de bipolarité est posé ou suspecté. Une enquête révèle que plus d’un tiers des bipolaires connus continue de recevoir des AD en monothérapie (sans régulateurs ou antipsychotiques).
Ces réalités observées dans la pratique reflètent des conceptions erronées sur la maladie bipolaire, notamment en ce qui concerne les phases dépressives, comme :

croire que les AD sont les traitements du premier choix pour une dépression qu’elle soit unipolaire ou bipolaire (croyance basée sur le fait de considérer les épisodes dépressifs à égalité qu’ils soient unipolaires ou bipolaires)

penser que l’hypomanie ne requiert pas de considération particulière (juste les épisodes maniaques attirent l’attention des cliniciens)

ne pas avoir recours au dépistage systématique de l’hypomanie ou cyclothymie avant de traiter une dépression

décider d’introduire un régulateur une fois que les signes de virage maniaque surviennent sous traitement AD (cette focalisation sur les épisodes maniaques « typiques » ne permet que de voir 10% du spectre bipolaire)

penser que la combinaison d’un anti-dépresseur avec régulateur agit plus vite qu’un thymo-régulateur seul (aucune étude n’a montré cela !)

ne pas tenir compte de la récurrence comme un facteur déterminant la sélection du traitement (alors qu’on sait que seul le lithium a montré une efficacité au long cours dans les dépressions à forte récurrence)

Ces constats ne font que démontrer le retard du diagnostic de bipolarité et les risques d’exposer les patients à des traitements inutiles ou comportant un risque d’aggravation du trouble. Ce qui signifie la complexité de soigner les Dépressions Bipolaires.

La recherche clinique a donc besoin d’études pharmacologiques qui doivent satisfaire les points suivants :

Mise en place d’études contrôlées en double aveugle (vs placebo ou AD) pour évaluer l’efficacité avec une séparation des sous-types cliniques (BP-I, BP-II, cyclothymie…)

Vérifier le spectre d’effet notamment la spécificité d’effet sur les signes nucléaires de la dépression

Regarder de près l’effet sur les pensées et les impulsions suicidaires

Compléter l’évaluation des effets sur les dimensions caractéristiques de la DB : tension intérieure, agitation, insomnie rebelle, abondance de pensées (signes de la dépression mixte)

Chiffrer l’amplitude de l’effet antidépresseur

Garantir le minimum de risque de virage thymique

Limiter les effets indésirables comme la prise de poids, les signes neurologiques, l’acathésie, la sédation diurne…

Messages à retenir

Le Trouble Bipolaire n’est pas juste une alternance d’épisodes de Manie et de Dépression mais doit être conçu selon d’autres modèles où les épisodes maniaques et dépressifs sont liés

Le diagnostic doit tenir compte d’une part de la nature « bipolaire » ou mixte de l’épisode dépressif et d’autre part de l’ensemble des indices de bipolarité

Les traitements doivent respecter les liens entre les épisodes, avec des cibles cliniques comme intensité, réactivité, labilité, instabilité et non seulement la polarité des épisodes

La recherche doit s’intéresser encore plus sur les médicaments à utiliser pour traiter la Dépression Bipolaire Mixte et les dépressions survenant au sein d’un trouble bipolaire épisodique (BP-I / BP-II)

Le clinicien doit rester vigilant quand il décide de prescrire un AD pour soigner une Dépression Bipolaire ; mais avant de prescrire, il y a une nécessité de dépister systématiquement les indices de bipolarité (hypomanie, cyclothymie, histoire familiale de bipolarité…) et d’examiner de près la nature de l’épisode dépressif (chercher la mixité de l’épisode dépressif).

Complément : Le Trouble Obsessionnel Compulsif est-il un état mixte ? Historique et modèles psychopathologiques

Références

Benazzi F. Factor structure of recalled DSM-IV hypomanic symptoms of bipolar II disorder. Compr Psychiatry. 2004;45(6):441-6.

Benazzi F, Akiskal HS. Delineating bipolar II mixed states in the Ravenna-San Diego collaborative study: the relative prevalence and diagnostic significance of hypomanic features during major depressive episodes. J Affect Disord. 2001;67(1-3):115-22.

Hantouche EG et al. Prévalence de l’hypomanie dans les dépressions récurrentes et résistantes. Enquête Bipolact. Ann Méd Psychol 2009, 167:30-7.

Hu C et al. Undiagnosed bipolar disorder in patients treated for major depression in China. J Affect Disord. 2012;140(2):181-6.

Koukopoulos A, Ghaemi N. The primacy of mania: a reconsideration of mood disorders. Eur Psychiatry. 2009;24(2):125-34

Nolen WA. The continuum of unipolar depression - bipolar II depression - bipolar I depression: different treatments indicated? World Psychiatry 2011, 10(3): 196-7.