Quels médicaments utiliser pour quels types de TOC et face à quel patient ?

Ma conférence à la journée scientifique de l’ AFTOC (13 oct 2012) était consacrée aux médicaments pour soigner le TOC. Depuis les années 80, on a commencé
Très vite, la clomipramine (Anafranil®) puis les inhibiteurs sélectifs de recapture de sérotonine (ISRS, comme Prozac®, Deroxat®, Floxyfral®, Zoloft®, Seroplex®) ont démontré leur efficacité dans le traitement du TOC. Toutefois, après une certaine phase de « gloire » pharmacologique, on constate que le pourcentage des patients résistants n’est point négligeable, voir même plus importante que celle des répondeurs.

Une enquête réalisée en France (« TOC et ROC », Hantouche et Demonfaucon, 2008), a montré que seulement 25% des patients souffrant de TOC se considéraient comme « bons répondeurs » aux traitements.
Notre expérience avec des centaines de patients confirme la nécessité de réaliser de manière systématique un bilan clinique détaillé avant de choisir la stratégie thérapeutique. Ce bilan comporte :

la confirmation du diagnostic positif (éliminer les cas qui ressemblent au TOC)

l’évaluation de la sévérité clinique (échelle de YBOCS)

la recherche de la dominance syndromique (Oc, Co ou OC)

et surtout repérer la comorbidité (troubles associés au TOC) :

Neurologique : GTS (tics complexes), TDAH (trouble de l’attention)

Affective : Dépression / Bipolarité / Tempéraments

Anxieuse : Trouble Panique, Phobie Sociale, Anxiété Généralisée…

Psychotique : Schizophrénie / Paranoïa

Troubles contrôle des impulsions : trichotillomanie, achats excessifs, dermatillomanie, boulimie, abus de substances…

L’analyse détaillée des ces éléments permet donc d’obtenir les repères pour des choix pharmacologiques à adapter au plus près des cibles cliniques.

En effet, on accepte qu’il existe trois cibles neurochimiques pour traiter le TOC :

la sérotonine (le freinateur des rituels et des obsessions) ayant pour cibles les dimensions de contrainte, de contrôle et de conscience

la dopamine (l’accélérateur) : ayant pour cibles cliniques les croyances, les tics, le comptage, la rigidité, la lenteur, l’amassage

le GABA (le calmant ou modulateur émotionnel) ayant pour cibles les attaques de colère, la dépression, l’intensité affective et l’instabilité émotionnelle.

De plus, le traitement pharmacologique du TOC doit être guidé par un plan thérapeutique :

Choix du traitement

Bon dosage (souvent élevé)

Bonne durée (délai de 8 à 12 sem. avant de juger l’efficacité)

Tolérance (limiter au maximum les effets indésirables)

Stratégies en cas de non réponse

Augmenter la dose

Changer de molécule

Combiner avec un autre médicament

Ainsi, il est courant d’avoir recours à des combinaisons médicamenteuses telles :

ISRS + Clomipramine

ISRS avec Anti-Psychotique Atypique (Risperidone, Aripiprazole) / Haloperidol

ISRS + Valproate (ou autre TR : lithium, lamotrigine, gabapentine)

ISRS + Buspirone

ISRS + Stimulant (méthylphenidate)

Clomipramine en perfusion (IV)

ISRS + Mémantine

En regardant les dernières publications de la littérature concernant les traitements du TOC, on peut retenir :

l’efficacité de l’ajout d’Abilify® au traitement sérotoninergique dans les cas ROC (Sayyah et al 2012)

l’efficacité de l’ajout du Lamictal® dans ROC (Bruno et al, 2012)

la mise en évidence du rôle du glutamate et l’efficacité de mémantine (Ebixa®) (Wu et al, 2012) ; pour rappel, le Lamictal® a un effet antagoniste sur les récepteurs du glutamate

enfin la méta-analyse sur la stratégie de potentialisation par les neuroleptiques (Dold et al, 2012) qui montre

- la supériorité du Risperdal® par rapport au Zyprexa® et Xeroquel®
- l’équivalence du Risperdal® par rapport à Abilify® et Haldol® (ces 3
psychotropes sont excellents pour traiter le syndrome de Tourette)
Plus intéressant est de lier le succès de cette stratégie avec le nombre élevé des obsessions et compulsions ; et la dominance des compulsions ordre / comptage / rangement…)

Cependant, tous les TOC ne sont pas homogènes et le clinicien doit tenir compte des cas Particuliers :

TOC de l’enfant (dans ces cas, la TCC seule est moins efficace que la combinaison TCC + médicaments – étude récente d’Albert et al, 2012)

TOC Cyclothymique (condition fréquente qui touche la moitié des TOC où il convient de cibler en premier la cyclothymie avant de prescrire des ISRSs)

TOC + GTS ou tics complexes (qui nécessite l’ajout d’un antipsychotique atypique comme rispéridone ou aripiprazole)

TOC avec SLO ou syndrome de lenteur obsessionnelle (besoin de stimuler l’activité dopaminergique)

TOC Résistants

TOC d’Amassage (condition difficile à soigner avec les moyens conventionnels anti-TOC – tendance à classer ce trouble hors du TOC)

TOC difficiles (pauvreté d’insight, personnalité pathologique, anorexie, trouble dysmorphie corporelle…) qui nécessitent une approche médicamenteuse et psychologique plus ciblée sur les facteurs associés au TOC

Enfin, les cas TOC qui sont paradoxalement aggravés par les antidépresseurs. Certains facteurs sont prédictifs de cette situation particulière où le traitement anti-TOC est capable d’induire une aggravation paradoxale du TOC :

Virage de l’humeur sous AD

Tempérament Cyclothymique / Irritable

Tentatives de suicide

Obsessions agressives / impulsives

Comorbidité complexe

Résistance aux traitements anti-TOC

Nombre élevé des traitements antérieurs

Ces éléments sont en faveur de la nature bipolaire ou cyclothymique de ces formes de TOC, ce qui explique l’aggravation par les antidépresseurs.

Voici un récent témoignage
« Souffrant de TOCs de propreté et de vérification, un traitement mʼavait été prescrit avec de lʼEffexor 75 mg (1 gélule le matin) et de lʼAbilify 15 mg (1 comprimé le matin). Il nʼy a pas eu dʼamélioration, et je ne me sentais pas bien du tout moralement. De plus, mes mains tremblaient. En regardant une émission de télévision "Obsession...sur la voie de la guérison", diffusée sur TF1 en février 2011, jʼy ai vu VT, psychologue spécialiste des thérapies cognitives et comportementales au CTAH à Paris. Jʼai donc cherché ses coordonnées sur internet et pris rendez-vous pour le mois de mars de la même année.
Mon traitement a été modifié, en me prescrivant toujours lʼEffexor 75 mg (1 gélule le matin), et réduisant considérablement le dosage dʼAbilify (2,5 mg, soit 1/2 comprimé de 5 mg le matin), mais ajout du Téralithe 400 mg (1/2 comprimé le matin).
Depuis, je vais beaucoup mieux. Les TOCs ont nettement diminué. Je suis plus calme, détendue, et plus du tout oppressée comme avant. Mes mains ne tremblent non plus. Six mois après le début de ce nouveau traitement, jʼai même trouvé un petit travail qui me plaît beaucoup. »
Ce témoignage illustre les cas de TOC qui résistent aux AD et qui manifestent sous AD un état d’excitation psychique. Ce qui indique le recours aux doses les plus basses de l’AD (jamais l’arrêter brutalement) en association avec une petite dose de lithium. Par ailleurs, l’ajout d’un antipsychotique atypique comme Abilify ne doit jamais être fait avec des doses fortes (p ex 15 mg dans ce cas). Le blocage dopaminergique est souvent mal toléré par les patients (qui souvent sont en état de faible activité dopaminergique) ; donc une petite dose de 2,5 mg est suffisante pour agir sur le TOC ou la dépression bipolaire mixte.

En conclusion, un « bon » traitement du TOC doit être toujours guidé par une évaluation clinique initiale la plus complète possible – une évaluation qui tient compte des configurations cliniques complexes et variées du TOC ainsi que la comorbidité, notamment la cyclothymie.
J’insiste sur ce point car la majorité des questions après ma conférence concernait le « bilan clinique » avec des témoignages attestant la carence de cette étape avant les prescriptions des ISRSs.
De plus, le traitement médicamenteux doit être complémentaire et intégré avec l’aide psychologique. L’idéal c’est d’obtenir la meilleure synergie entre les médicaments et la thérapie cognitive comportementale, notamment agir sur les dimensions qui peuvent bloquer les bénéfices de la TCC (anxiété sévère, nombre élevé des OC, dépression majeure, instabilité émotionnelle, crises de colère, lenteur, tics complexes…). Dans le sens inverse, une bonne TCC permet de réduire au maximum les doses du traitement et peut garantir un moindre risque de rechute avec la réduction ou l’arrêt du traitement psychotrope.

Références

Hantouche E, Demonfaucon C. Resistant Obsessive Compulsive disorder (ROC): clinical picture, predictive factors and influence of affective temperaments. Encéphale. 2008; 34(6): 611-7.

Walsh KH, McDougle CJ. Psychotherapy and medication management strategies for OCD. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2011:7 485–94

Decloedt EH, Stein DJ. Current trends in drug therapy of OCD. Neuropsychiatric Disease and Treatment 2010:6 233–42

Bloch MH et al. Antipsychotic augmentation with treatment refractory OCD. Mol Psychiatry. 2006; 11: 622–32.

Fallon BA et al. Intravenous clomipramine for OCD refractory to oral clomipramine. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55: 918–24

Sayyah M et al. Effects of aripiprazole augmentation in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder (a double blind clinical trial). Depress Anxiety. 2012;29(10):850-4.

Dold M et al. Antipsychotic augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol. 2012 Aug 29:1-18.

Bruno A et al. Lamotrigine augmentation of serotonin reuptake inhibitors in treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol. 2012 Nov;26(11): 1456-62.

Wu K et al. The role of glutamate signaling in the pathogenesis and treatment of obsessive-compulsive disorder. Pharmacol Biochem Behav. 2012;100(4):726-35.

Albert U et al. Combined treatments in obsessive-compulsive disorder: current knowledge and future prospects. Riv Psichiatr. 2012;47(4):255-68.