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MOTOC divers

Documents

Un self-management spécifique pour la cyclothymieUn exercice utile pour sonder son espritUn Bon traitement pour la cyclothymieSurconsommation des antidépresseurs chez les patients bipolairesStress et charge allostatiqueSe soigner sans que la vie devienne ennuyeuseQuels sont les risques des anti-dépresseurs dans la bipolarité ?Prise en charge psychologique de la dépression bipolairePremiers traitements des nouveaux bipolairesPeut-on se passer dʼantidépresseurPeut-on considérer le Trouble bipolaire comme une maladie organique ?Oméga3 et troubles de l’humeurN-AcétylCystéine (NAC) dans les troubles bipolaires et les troubles associésManie, acide urique et goutte : quels rapports ?Lithium augmentation dans les dépressions résistantesLes cyclothymiques sont-ils à ce point difficiles à soigner ?Les bonnes séquences pour soigner la cyclothymieLe bonheur et lʼApprentissage de lʼÉchec selon Tal Ben ShaharLa TCC est-elle efficace contre la dépression ? La remédiation cognitive chez les patients souffrant de troubles anxieux et de lʼhumeurKetamine et bipolarité résistanteIntroduction à la thérapie des schémasIntolérance à LamotrigineImpossibilité de changer le tempéramentImpact des tempéraments sur la santé physiqueHygièene de vie pour les bipolairesEMDREfficacité du Xeroquel® dans le spectre bipolaireDépression, bipolarité et inflammation chroniqueChoix des thymorégulateursCharge allostatique, cortex préfrontal et amygdaleBonheur et Optimisme selon SeligmanBipolarité Résistante : Quel espoir peut-on attendre ?Avoir une bonne santé mentaleAutour d‘AbilifyAntidépresseurs dans les troubles bipolaires : que disent les études ?Antidépresseurs dans la Dépression avec Hypomanie Sub-SyndromiqueAller vers une psychopharmacologie hippocratique
37 : Lʼangoisse ! Quelle soeur jumelle !36 : Quelques moments de sérénité dans un monde35 : une vie vraiment difficile34 : Maudite hypersensibilité33 : La MDPH me refuse encore un emploi protégé32 : J’écris sous le coup de la peur. 31 : Moi, les autres, le boulot30 : Une souffrance qui n’a pas de nom29 : Prescrivez moi une autre personnalité28 : mes conseils sur la prise des médicaments27 : Je reprends mon journal26 : j’ai besoin de mon day-dreaming25 : L’angle de vue de ma maladie évolue avec le temps24 : Un fond d’angoisse et d’insatisfaction23 bis : guérir au dépend d’une partie de mon imagination23 : patient partenaire22 : Je relis ce que j’ai écrit il y a des années21 : Besoin de construire un présent, penser au futur20 : Je suis stable, mais...19 : Ecrire, çà me déprime18 : Ma réactivité aux psychotropes17 : La question de la dysphorie me tarabuste encore16 : La maladie est une expérience de ma vie15 : rechutes, TOC, délire, insécurité, détresse14 : Chauffarde de la vie13 : La maladie bipolaire serait-elle fatalement le malheur de l’autre ou la déchirure du couple ?12 : Un peu de sagesse pour réduire la chimie de mon traitement11 : Je participe à un forum10 : L’art d’être la seule personne â me comprendre09 : J’en ai marrrrrreeeeeeeuuuuuuu !!08 : couple atypique ?07 : suis-je en dehors des conventions d’une maladie normale ?06 : une journée typique qui se répète05 : Je donnerais n’importe quoi pour sortir de ce puits sans fond04 : Aujourd’hui c’est la tristesse qui me fait écrire03 : Pourquoi autant de plaintes sans fins ?02 : Des petits matins où le café n‘a pas le même goût 01 : Comment être bipolaire aujourdʼhui

Bipolarité : les raisons de la résistance

25/08/2013
Auteur : Dr Hantouche

editos et tribunes non publiés seuls

On est actuellement assez loin des beaux jours où le diagnostic de bipolarité signifiait prescription de lithium avec la garantie de réponse spectaculaire à court et terme au long cours. En effet, 100% des cas soignés par Cade dans les années 40, étaient améliorés avec le lithium, prescrit aux doses presque toxiques ! De même le Dr Bertagna qui a introduit le lithium en France dans les années 70 observait un taux similaire de réponse positive au lithium.
Depuis environ 4 milliards dʼannées, le lithium est sur Terre et depuis 60 ans, le lithium est utilisé en psychiatrie. Après une longue période où le lithium a été négligé ou oublié par les psychiatres, de nouveau, il est considéré comme le « gold standard » du traitement de la bipolarité.
Cela dit, le lithium nʼa pas changé, mais les conceptions de la maladie bipolaires ont évolué au-delà de la conception typiquement kraepelinienne (forme maniaco-dépressive épisodique : épisodes typiques de Manie alternés avec épisodes de mélancolie et des intervalles libres ou lucides). On sait avec le recul que cette forme de BP répond le mieux au lithium.
Alors que dire des autres formes qui sont incluses dans le spectre élargi de bipolarité :
  • formes schizo-bipolaires
  • formes de bipolarité tempéramentale ou cyclothymiques
  • formes à début très précoce (pré-pubertaires)
  • formes de bipolarité discrète (sans épisodes de manie ou hypomanie), dites « dépressions à potentialité bipolaire »
  • formes fortement liées à un abus de substances comme lʼalcool et les –psychostimulants
  • Quand on regarde la bipolarité à travers ce spectre, il est normal de prédire que le lithium soit incapable dʼassurer une efficacité constante dans toutes ces présentations cliniques – donc peut-on parler de « résistance naturelle » ou anticipée au lithium ? Pourquoi pas !
    Cela dit, on dispose actuellement dʼun arsenal de psychotropes qui sʼenrichit progressivement pour mieux soigner lʼensemble de ces formes atypiques ou complexes de bipolarité.

    Anticiper la résistance


    Au lieu dʼattendre le constat de résistance après des mois ou des années de traitements souvent assez lourds, je pense quʼil est temps de pouvoir anticiper les cas difficiles (ou futurs résistants) en explorant dès le début les indices annonciateurs de réactivité limitée aux schémas thérapeutiques standards.

    Analyse de la configuration des épisodes


    Dans une approche focalisée sur les « épisodes », on est confronté à soigner les manies (et les hypomanies), les dépressions et les états mixtes. Cʼest un premier niveau de difficulté car lʼabsence de rémission de lʼépisode actuel signifie un risque de rechute plus grand et un passage à la chronicité. Toute la difficulté réside dans la définition des manies et des dépressions mixtes. Le DSM-V apporte un peu de modifications en allégeant la définition des états mixtes (manie avec 5 symptômes dépressifs sur une période dʼune semaine). Toutefois, le DSM-5 se base sur une définition arbitraire de la dépression mixte en éliminant les symptômes de chevauchement entre manie et dépression. De ce fait, il exclut ce qui est le plus essentiel des états mixtes comme « agitation mentale, irritabilité, tension intérieure, abondance des pensées, absence de ralentissement » ( plus de détails).

    Lʼexploration des épisodes M ou D résistants aux traitements de première ligne montre à lʼévidence la prédominance des épisodes mixtes, la comorbidité avec lʼabus de substances, la présence des éléments psychotiques non congruents à lʼhumeur (c-à-d les épisodes délirants ou schizo-affectifs). Ces cas doivent être traités dès le début de manière adaptée afin dʼanticiper la résistance aux traitements conventionnels (ou aux schémas standards de traitement).

    Analyse de la configuration des paramètres évolutifs


    Dans une approche clinique plus globale qui inclut le cours évolutif des épisodes (récurrence, cyclicité, séquences des cycles, âge de début, tempérament de base…), la complexité monte à un niveau supérieur, car lʼenjeu nʼest plus de soigner lʼépisode actuel (3 à 6 mois) mais de trouver le remède capable dʼassurer une efficacité au long cours (au-delà de 1 à 2 ans). Ainsi lʼexploration des cas difficiles à stabiliser montre les caractéristiques suivantes :
  • précocité de lʼâge de début (surtout les cas associés avec un déficit de lʼattention)
  • présence des symptômes résiduels entre les épisodes
  • dominance du tempérament instable cyclothymique (surtout si combinaison avec des traits dʼirritabilité – borderline)
  • notion de « switching » rapide (récidives brutales ou passage brutal dʼun pôle à un autre au sein du même épisode)
  • Là aussi, il y a possibilité dʼanticiper les cas résistants en recherchant dʼemblée les indices prédictifs dʼune sévérité clinique et/ou dʼune évolution avec un pronostic réservé, en dʼautres termes des indices prédictifs de réponse limitée au lithium, donc besoin dʼanticiper en prescrivant dʼemblée une combinaison de régulateurs dont lamotrigine ou valproate avec éventuellement des doses filées dʼantipsychotiques.

    Bilans pour compléter lʼévaluation clinique initiale


    Le but est de rechercher les conditions associées à la bipolarité qui sont susceptibles dʼaggraver les épisodes ou être responsables dʼune résistance au traitement ; les deux conditions à rechercher systématiquement (en raison de leur fréquence assez élevée) sont lʼabus dʼalcool et les dérèglements de la thyroïde.
    Une troisième condition à explorer est le SAS ou Syndrome dʼApnées de Sommeil.
    Dans tous les cas, il est conseillé de pratiquer un bilan de base qui explore ces facteurs ainsi quʼune évaluation des paramètres cliniques et biologiques avant le début des traitements avec lithium, anticonvulsivants ou antipsychotiques.
    Toujours garder à lʼesprit en cas de résistance :
    Tests dʼaide au diagnostic- General : Histoire personnelle et familiale de troubles métaboliques et cardiovasculaires
    - Tests de la thyroïde (TSH)
    - Sérologie pour le VIH et la Syphilis,
    - Dépistage urinaire des drogues,
    - Taux B12 plasmatique
    - Avis dʼun neurologue, EEG et neuroimagerie (CT scan ou IRM) si signes neurologiques évocateurs,
    - EEG de sommeil (suspicion de SAS)
    - Analyse toxicologique plus approfondie (suspicion de manie secondaire à lʼabus, comme cocaïne…)
    Tests pour guider le traitement- Avant lithium : métaboliques ou cardiaques ; TSH (tjs), NFS, plaquettes, créatinine, ECG (âge plus de 40 ans), ionogramme plasmatique
    - Avant les anticonvulsivants:
    NFS, plaquettes, ALAT, ASAT, IMC (poids)
    - Avant les AntiPsychotiques : recherche des signes moteurs et extrapyramidaux, syndrome métabolique (poids, IMC, périmètre abdominal, TA, glycémie, lipides)
    - Créatinine urinaire / 24 heures (pour lithium)
    - Recherche de cataractes avant quetiapine
    - Évaluation irrégularité des cycles menstruels avant divalproex,
    - Signes de rash cutané avant lamotrigine

    Les recommandations clés pour le traitement de la bipolarité


    Le tableau qui suit fait la synthèse des recommandations basiques qui représentent quand même un repère pour les cliniciens. Toutefois, dans notre expérience, ces recommandations sont applicables aux cas de BP type I (ou type II épisodique), donc il reste beaucoup de choses à affiner dans la prise en charge des cas instables cyclothymiques (plus de détails : ici et ici)



    RecommandationsNiveau des preuvesRéférencesNotes
    La Manie doit être traitée en premier avec lithium, divalproex, ou un APA (antipsychotique atypique)FORTGijsman et al, Sachs et al, Burgess et al, Cipriani et al (guidelines)Combinaison du lithium ou divalproex avec un APA semble être plus efficace que la monothérapie
    Les épisodes mixtes doivent être traités en premier avec divalproex or APAFORTGijsman et al, Sachs et al, Burgess et al, Cipriani et al (guidelines)Quetiapine nʼa pas été suffisamment étudiée dans les épisodes mixtes
    La Dépression BP doit être traitée avec quetiapine, combinaison olanzapine /fluoxetine, ou lamotrigineFORT
    (modéré pour lamotrigine)
    Gijsman et al, Sachs et al, Burgess et al, Cipriani et al ; Cipriani et al (méta-analyse de 5 ERCs)La méta-analyse de 4 essais avec lamotrigine ne démontre pas un effet significatif en aigu dans le traitement de la dépression BP – son effet préventif des rechutes est le documenté
    Tous les patients doivent bénéficier dʼune psychoéducation individuelle
    ou en groupe
    FORTScott et al, (méta-analyse de 6 ERCs)
    Tous les patients doivent avoir une surveillance des paramètres cliniques et biologiques (agendas, taux plasmatiques…)ModéréNg et al, (consensus guideline)Cette surveillance doit servir comme un standard à minima

    Abréviation : ERC = essai randomisé contrôlé

    Perspectives


    Comme il nʼy a pas de définition standard de la bipolarité résistante, il nʼy a pas de recettes standards pour cette condition. En revanche, on dispose de plus en plus de choix thérapeutiques médicamenteux quʼon peut assortir avec des psychothérapies plus spécifiques et adaptées aux patients bipolaires (meilleure acceptation du trouble et observance du traitement, gestion des phases bipolaires, respect des rythmes et des routines positifs, gestion des conflits personnels et au travail…).
    Pour plus de détails sur ce sujet, nous vous invitons à lire les autres documents de ce dossier.

    Références

  • Connolly KR, Thase ME. The Clinical Management of Bipolar Disorder: A Review of Evidence-Based Guidelines. Prim Care Companion CNS Disord. 2011; 13(4)
  • Ng F, Mammen OK, Wilting I, et al. International Society for Bipolar Disorders. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) consensus guidelines for the safety monitoring of bipolar disorder treatments. Bipolar Disord. 2009;11(6):559–95.