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« Relax Max » vous n’êtes pas bipolaire : belle leçon d’ignorance clinique

9/10/2011
Auteur : Dr Hantouche

Cas cliniques > Etude de cas

La majorité des médecins sont réticents au diagnostic de bipolarité et ont peur d’une inflation de ce diagnostic. Ainsi, leur réflexe est de rassurer en éliminant hâtivement le trouble BP
par EG Hantouche

Ils ont raison car le diagnostic de trouble bipolaire est sérieux et nécessite des soins au long cours. Pour la même raison, il mérite d’être reconnu à temps et de lui éviter d’être aggravé par des traitements inutiles ou ayant un impact péjoratif sur son évolution au long cours.

Nombre important des patients qui consultent au CTAH nous rapportent des « histoires » qui, en 2011, ne doivent pas avoir lieu ; voici quelques exemples :

- j’ai maintes fois demandé mon psychiatre, qui m’a traitée depuis 10 ans, si j’étais bipolaire – et à chaque fois, il s’indignait en précisant avec un air hautain « Madame, ici, c’est moi qui porte les diagnostics ! » - On a envie de préciser à ce médecin que c’est évident que cʼest lui qui est censé apporté le diagnostic – et pour cette évidence, la patiente lui pose cette question pendant des années. A son bilan, la patiente obtient un score de 18 sur la cyclothymie (max 21) et 24 sur la check-list Hypomanie (max 32 et seuil de 14)

- une autre patiente témoigne « à chaque fois que j’évoquais la possibilité d’une bipolarité, mon psychiatre répliquait en ricanant « avez-vous acheté une BMW ? est-ce qu’il vous arrive de vous baladez nue dans la rue ? NON – Vous n’êtes pas bipolaire » - Ce médecin n’a pas réalisé qu’il a découvert le vaccin anti-bipolaire : il suffit selon sa théorie assez pertinente, de fermer les magasins qui vendent des BMW, pour faire disparaître la bipolarité ; ou mieux, recommander à sa patiente d’aller vivre dans un pays chaud où les gens peuvent de balader nus dans les rues sans se faire enlever par la police pour les interner en placement d’office dans les hôpitaux psychiatriques ! Ce médecin mérite le prix Nobel de l’ignorance clinique ou le prix du « psychiatre ignoble » de l’année. Le bilan de cette personne ne fait aucun doute : elle atteint des scores élevés sur l’ensemble des outils cliniques de la bipolarité avec en plus une quinzaine d’années de suivi psychiatrique et une dizaine d’admissions en clinique psychiatrique. Point non négligeable à signaler : ce médecin est le directeur de cette clinique. S’il soigne les bipolaires de cette manière, il ne risque pas de faire faillite à sa propre clinique.

- Un troisième exemple original, celui d’un patient admis dans une clinique réputée pour soigner les bipolaires « lors des premiers entretiens, je ressentais un malaise avec les psychiatres de cette clinique ; plus je tentais d’apporter les éléments dans mon histoire clinique, plus je réalisais que le clinicien en face de moi s’opposait au diagnostic de bipolarité. C’est étonnant qu’ils me donnent l’impression que je m’acharnais à m’endosser à moi-même le diagnostic de bipolarité. Finalement après un mois d’hospitalisation qui m’a coûté de ma poche plus de 3000 euros, je sors avec le diagnostic de « paranoïa » avec comme traitement 150 mg d’Effexor – Édifiant non ! Ce patient est actuellement stable depuis plus d’un an avec un traitement à base de lithium.

Et les exemples se suivent – avec des constantes chez ces patients :
en moyenne 3 à 5 psychiatres consultés – des admissions en clinique psychiatrique – une dépression récurrente – prise de plus de 4 à 5 antidépresseurs (avec le cocktail habituel de sédatifs, somnifères, anxiolytiques… au moins 3)… A ce rythme, la règle des « 3 » d’Akiskal va bientôt changer vers la règle des « 5 » ou plus si l’ignorance du spectre bipolaire continue. Mais la constante attristante est l’absence totale de passation de questionnaires de dépistage de la bipolarité !! (est-ce une exception de la culture psychiatrique française ?)

Oublions un peu les formes atténuées du spectre bipolaire ; Les études les plus récentes, notamment celle de Merikangas et al (2011) qui montre que, quelque soit la sévérité du trouble bipolaire ou même le niveau de développement du pays, le spectre bipolaire est sous-traité et représente une affection handicapante (Journal Watch Psychiatry, Steven Dubovsky, 25/04/2011). C’est la conclusion d’une recherche internationale ayant inclus 61,392 adultes qui ont reçu un entretien standardisé à leur domicile, dans 11 pays sur les 5 continents (1). De plus, dans les pays avec les revenus les plus élevés, seulement la moitié des bipolaires ont été traités par des spécialistes de santé mentale !

Une autre étude internationale, la BRIDGE study (Angst et al, 2011)
ayant inclus 5635 adultes consultant en psychiatrie pour une dépression majeure. Dix huit pays (Asie, Afrique et Europe) y ont participé avec 509 psychiatres. La bipolarité a été dépistée à l’aide des critères du DSM-IV TR, les critères modifiés (item hyperactivité ajouté au critère A ; au moins 3 symptômes du critère B ; exclusion du critère lien avec un traitement antidépresseur et celui de la durée de 4 jours ou plus) et la CLH-32.
Les résultats montrent que 16.0% (95% CI, 15.1% - 17.0%) répondent aux critères du DSM-IV-TR du trouble bipolaire : 12.2% BP-I et 3.9% BP-II ;
En revanche en utilisant les critères modifiés, le chiffre monte à 47.0% (95% CI, 45.7 - 48.3). Les variables les plus liées au diagnostic de bipolarité étaient l’histoire familiale de manie/hypomanie, la récurrence des épisodes (au moins 2 épisodes antérieurs) et l’âge de début des premiers symptômes psychiatriques (avant l’âge de 30 ans). Des variables supplémentaires sont relatives à l’exposition aux AD, la mixité de l’épisode actuel, l’abus de substances et les symptômes de personnalité borderline.

Les résultats de l’étude BRIDGE sont assez proches de l’étude EPIDEP, réalisée en France en 1995 (avec 45 psychiatres dans 15 villes) (Akiskal et al, 2006)

Ces deux études internationales sont la preuve que l’abus en matière de diagnostic bipolaire est plutôt un abus d’ignorance qu’un abus d’excès diagnostiques.
Les signes évocateurs de bipolarité atténué comme l’hypomanie (avec des critères modifiés) prennent toute leur importance chez les patients souffrant de dépression récurrente, ayant débuté à un âge jeune, se manifestant par une mixité, une comorbidité avec abus de substances ou de signes de borderline, et surtout avec une histoire familiale positive de manie/hypomanie.

Cela dit on observe des cas où le diagnostic de bipolarité est porté sans preuves cliniques avec une exposition inutile à des traitements lours (neuroleptiques, thymorégulateurs). Mais la proportion de ces cas est de loin inférieure à celle des bipolaires ignorés ou incorrectement traités.

« Pas de Relaxe Max !
Attends un peu pour qu’on puisse faire l’ensemble des tests de dépistage de la bipolarité avant de vous rassurer et répondre à votre question « suis-je bipolaire ? » ; Pour l’achat de la BMW, nous recommandons que cet achat soit fait dans une période euthymique.

Références

- Merikangas KR et al. Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the World Mental Health Survey Initiative. Arch Gen Psychiatry 2011 Mar; 68: 241.

- Angst J, Azorin JM, Bowden CL, Perugi G, Vieta E, Gamma A, Young AH, BRIDGE Study Group. Prevalence and characteristics of undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE study. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68:791-8.

- Akiskal HS, Akiskal KK, Lancrenon S, Hantouche EG. Validating the bipolar spectrum in the French National EPIDEP Study: overview of the phenomenology and relative prevalence of its clinical prototypes. J Affect Disord. 2006; 96:197-205.