Comment prendre en charge un patient de sa première visite à son autonomie émotionnelle ?

Mlle N., après plusieurs années d’errance diagnostique et de souffrance psychologique, décide de prendre en charge sa vie et d’effectuer des recherches sur les différents forum sur internet pour « trouver ce qui cloche ». Elle finit par pousser les portes du CTAH. Je vous propose de suivre les différentes étapes de sa prise en charge.

Etape 1 : Evaluation psychologique spécifique

Elle consiste en une rencontre avec un psychologue clinicien, formé aux troubles psychopathologiques notamment aux troubles de l’humeur, plus particulièrement les troubles bipolaires dans l’ensemble de leur spectre (BP-I, BP-II, Cyclothymie, BP-III, BP-IV…). L’objectif de ces séances d’évaluation est d’aboutir à une exploration de l’histoire thymique du patient dans toute sa complexité et sa richesse, autant au niveau des épisodes thymiques qu’au niveau du tempérament affectif, mais également de rechercher les comorbidités, de scanner le fonctionnement émotionnel depuis l’enfance, en terme d’intensité, de réactivité, de stabilité (ou d’instabilité), et de sensibilité.
Cette exploration spécifique de l’histoire de l’humeur est destinée à améliorer la prise en charge future du patient autant au niveau pharmacologique que psychologique.
A son issue, une synthèse est effectuée et adressée au psychiatre. Elle constitue un premier jet qui sera complété par la rencontre avec le psychiatre, expert des troubles de l’humeur.
Ci-dessous la synthèse de Mlle N., âgée de 33 ans, célibataire, aide-soignante de formation, actuellement, en 3ème année dans une école d’infirmiers. Son traitement actuel comporte un anxiolytique prescrit par son médecin traitant depuis 2 semaines.

Bilan psychométrique initial (avant entretien clinique)

Tempérament cyclothymique (max. 21) 21
Auto-questionnaire d’hypomanie (max. 20) 20
HAD Score Anxiété (max. 21) 16
HAD Score Dépression (max. 21) 08
H

istoire de la maladie

Son adolescence est difficile ; elle est dominée par des conflits relationnels avec la mère.
Des épisodes dépressifs brefs d’une durée de 2 à 3 jours, à caractère saisonnier et à chaque fin d’étude, alternent avec des épisodes hypomaniaques plus récurrents « Soit je me tue au boulot, soit je ne fais rien », « j’en fais trop ou pas assez ». Les hypomanies sont dominées par une augmentation de l’énergie, de l’activité et une accélération de la pensée, alors que les épisodes dépressifs par une fatigue ainsi qu’un ralentissement psychomoteur et une quasi absence d’activités. Il est à noter que la dominante thymique est hypomaniaque.
Une hypomanie spontanée chronique (d’une durée d’un an), suite à une première rupture amoureuse en 2000, une réduction du besoin de sommeil, augmentation de l’activité au travail et des sorties le soir, accompagnée de consommations d’alcool très importantes.
Un premier épisode dépressif majeur d’une durée d’un mois a débuté en 2004 (où le patient se retrouve seul pour la première fois) et a entraîné l’instauration du Deroxat. Il était principalement caractérisé par une réduction très importante de l’énergie (le patient se sentant en permanence épuisé), une anhédonie, des difficultés de concentration, une hypersomnie et des idées noires
De plus, la patiente a présenté sous Champix (traitement proposé pour la facilitation de l’arrêt du tabac), il y a environ un an et demi, un état mixte avec notamment une humeur irritable accompagnée de pleurs permanents, une exacerbation de la sensibilité et une hyperémotivité qui a poussé la patiente à arrêter son traitement. Après cet épisode, une séparation amoureuse entraîne la prolongation de l’épisode dépressif mixte et l’instauration d’un antidépresseur, Seropram.
Il est à noter, qu’à partir de là, les fluctuations thymiques notamment la polarité dépressive devient de plus en plus intense et de plus longue durée. Le patient présente actuellement des cycles très rapides avec état mixte nocturne.

Comorbidité(s) psychiatrique(s)

Mlle N. présente des symptômes du trouble anxiété généralisée depuis environ 3-4 ans, qui se sont accentués en Octobre 2006, suite à un stage en psychiatrie où elle était est « trop empathique ». Des manifestations physiques d’angoisse telles qu’une oppression thoracique, des bouffées de chaleur, des difficultés respiratoires notamment au retour de stage sont relevées. La patiente est « angoissée de nature » mais elle se trouve actuellement dans un état d’épuisement avec symptômes dépressifs secondaires (notamment une démoralisation manifeste).
L’entretien révèle une consommation d’alcool sporadique, tributaire des dérèglements de l’humeur, notamment en hypomanie ; la consommation actuelle est occasionnelle mais en l’occurrence toujours abusive (le patient ne peut pas s’arrêter de boire quand il se met à le faire). Les consommations sont presque toujours sociales et festives et jamais solitaires.
De plus, des abus d’alcool sont notés. Il y a 3 semaines, la patiente a présenté une amnésie éthylique : elle s’est retrouvée dans une chambre d’hôtel en compagnie d’un homme avec qui elle aurait eu des relations sexuelles dans le back room d’une boîte de nuit. Ainsi, elle s’est retrouvée aux Urgences « on m’a trouvée ivre morte ». La patiente dit ne plus présenter actuellement d’alcoolisation massive mais l’utilise parfois comme somnifère. La prise de conscience de ce trouble est actuellement meilleure qu’auparavant.

Humeur actuelle et tempérament

Mlle N. a toujours connu des fluctuations thymiques, ce qui est confirmé par le score très élevé au questionnaire de tempérament cyclothymique (20/21). Ses variations d’humeur et d’énergie (très marquées depuis 1995 où elle n’a pas connu plus d’un mois de stabilité depuis 13 ans), deviennent de plus en plus rapprochées en l’occurrence depuis 3 ans.
Il y a quelques années la patiente alternait entre un mois de « haut » et un mois de « bas » ; actuellement, les cycles sont très courts et rapides (48 à 72h) dans la journée et des états mixtes sont présents le soir (tachypsychie, fatigue, sommeil par intermittence). Le patient épuisé n’arrive plus à « gérer ».
Par ailleurs, l’entretien révèle une hyperémotivité, une hypersensibilité notamment à la séparation ainsi qu’un comportement de dépendance affective.

Antécédents psychiatriques personnels

Vers l’âge de 18 ans, Mlle N. a eu ses premières relations sexuelles avec un professeur de son école. Cette relation a été vécue comme traumatique, qualifiée de viol, engendrant une grande souffrance chez la patiente, notamment en raison du caractère manipulateur de cette dernière (professeur ayant un comportement très affectueux avec son élève à partir de la seconde « le prenant sous son aile », lui offrant des cadeaux et lui donnant de l’argent de poche). La patiente a porté plainte mais il n’y a pas eu de suite judiciaire.

De plus, des antécédents de consommations sporadiques de cocaine (4 à 5 fois) sont notés. Un virage maniaque est relevé où la patient frappe quelqu’un violemment.

Antécédents familiaux

Une mère décrite comme anxio-dépressive et colérique avec passage à l’acte violent, ayant présenté un épisode dépressif majeur chronique d’une durée de 2 ans ; un père décrit comme stable émotionnellement, ayant l’alcool festif ; un frère présentant un ulcère et une alcoolo-dépendance.

Traitements passés

Antidépresseurs (prescrits par des généralistes) sur des périodes coutres (de 2 mois) durant environ 10 ans : Zoloft, Deroxat, Seropram…
Champix vers fin juillet - début août 07
2 ans et demi de psychanalyse (1997-1999)

Conclusion

Le bilan de Mme N. met en évidence un trouble cyclothymique principalement caractérisé par une composante anxieuse, comorbide à des consommations et des abus d’alcool tributaires de l’humeur. Actuellement, les cycles sont très rapides avec une dominante dépressive mixte.

Etape 2 : La rencontre avec l’expert

Durant cette entrevue, les détails de l’histoire, explorant le trouble en profondeur, précisant avec expertise le diagnostic et décidant de la démarche de soins à suivre.

Etape 3 : La psychoéducation en groupe*

* thérapie originale développée au CTAH entre 2006 et 2009 (actuellement, elle se fait en individuel)
Mlle N. intègre un groupe composé de plusieurs personnes ayant reçu le diagnostic de cyclothymie. Elle apprend à connaître la spécificité de son trouble en confrontant son histoire à celle des autres patients. Comprendre, donner sens à l’ensemble de son histoire thymique qui lui paraissait chaotique et complètement décousue est source de soulagement pour elle. S’en suit une période de colère où elle en veut à l’ensemble de ses psy de ne pas voir posé un diagnostic plus tôt.
Une fois la rancœur et la colère passées, elle s’atèle à la compréhension de son trouble cyclothymique à travers des séances d’explication animées par des psychologues :

Reconnaître les signes avant-coureurs d’un épisode dépressif, (hypo)maniaque ou mixte, découvrir les déclencheurs les plus communs (comme le changement à tous les niveaux : déménagement, rupture de rythmes, promotion, mariage etc.) mais aussi les plus personnels comme les éventuelles séparations amoureuses

Effectuer son monitoring des changements des niveaux d’énergie et d’humeur (identification de la météo émotionnelle)

Apprendre à comprendre sa nature émotionnelle : intense, hyper réactive, instable avec ses fameuses réactions disproportionnées liées à une sensibilité excessive

Faire le lien entre la cyclothymie et les schémas de vie dysfonctionnels, source d’échecs ou d’instabilité professionnels, de vie amoureuse scandé par les ruptures, comme la peur excessive de l’abandon

Se familiariser avec des stratégies sommaires de résolution de conflits
Au-delà de l’information, la patiente se sent pour la première fois comprise, autant par ses pairs que par des professionnels.

A la fin de ces 6 séances en groupe, Mlle N. décide d’aller plus loin dans sa démarche en commençant un travail plus personnel à travers une thérapie cognitive et comportementale spécifique à la cyclothymie, qui se concentrera sur son quotidien émotionnel constitué de variations émotionnelles multiples qui lui pourrit l’existence.

Etape 4 : La psychothérapie individuelle

Toute la spécificité de ce travail est de donner à l’humeur la place qui lui est due, de rétablir l’équilibre précaire entre le cerveau émotionnel et le cerveau rationnel et d’apprivoiser les réactions émotionnelles intenses et souvent disproportionnées
Les objectifs princeps sont de :

réduire la « dictature » des émotions qui se manifestent sous un mode pauvre en expression (euphorie, crise de colères, dépression) et de favoriser la « démocratie émotionnelle » dont le mode d’expression est plus pondérée (joie, colère, tristesse, honte, vexation etc.)

apprendre à réfléchir avant de réagir ou plutôt d’hyper réagir

adapter des pensées automatiques basées sur la sensibilité et les schémas, en tenant compte des situations objectives

alléger autant que possible le fonctionnement dichotomique « en tout ou rien » (soit je fais tout, soit je ne fais rien ; soit je suis la meilleure, soit la plus nulle), renforcé par les oscillations extrêmes de l’humeur, et d’apprendre de nouvelles réponses comportementales plus pondérés

Les objectifs qui s’en suivent sont en relation avec :

la vie affective : amoureuse et amicale. Gérer ces différents secteurs en diminuant l’intensité et l’insécurité et tous les périples qui lui sont inhérents et en favorisant plus de sérénité et de stabilité

la vie professionnelle, en diminuant l’implication affective et le besoin de reconnaissance extrême « à tout prix et par tout le monde »

C’est un nouveau style de perception de la vie, des évènements, de soi, de sa relation avec ses pairs qui doit être développé, avec à la clef, l’identification des dérèglements cycliques et continuels de l’humeur et des niveaux d’énergie et d’activité et les interactions complexes entre ces dérèglements et l’environnement.
Un travail psychologique qui va de paire avec la pharmacothérapie spécifique pour une combinaison la plus harmonieuse et synergique.

avril 2012

Thérapie cognitive et comportementale ou TCC (définition)