La phobie scolaireTroubles cognitifs dans les troubles bipolaires : quelles implications ?
20/05/2013
Auteur : Dr Hantouche
Bipo / Cyclo > Bipolarité adulte > Evolution / Risques
Troubles bipolaires et cognitifs sont de plus souvent associés : cela résulte des dernières études cliniques sur les patients et leur entourage.
Etats des lieux des liens entre troubles cognitifs et bipolaires
On en parle de plus en plus des déficits ou dysfonctions cognitives au sein des troubles bipolaires. Cet intérêt pour la recherche cognitive au sein de la bipolarité est déterminé par la mise en évidence de dysfonctions au cours des épisodes (maniaques et dépressifs) et surtout en phases de rémission clinique [Quraishi and Frangou, 2002]. Dʼautres résultats issus de la recherche chez des proches « non malades » de premier degré de patients bipolaires qui montrent des altérations cognitives [Glahn et al. 2010; Arts et al. 2008] – ce qui renforce lʼidée que la cognition peut renseigner sur les mécanismes biologiques liés à la génétique dʼune part et sur lʼexpression clinique de la bipolarité dʼautre part.
Plus récemment, la recherche sʼest focalisée sur le rôle des altérations cognitives dans la prédiction du pronostic fonctionnel des patients BP [Wingo et al. 2009]. Un pourcentage important de patients obtient une bonne rémission clinique mais pas de rémission fonctionnelle (difficultés dʼinsertion sociale, dans la vie professionnelle…).
Dans cette tribune, nous discuterons la place des dysfonctions cognitives dans 3 phases : pré-morbide (avant lʼéclosion des manifestations cliniques), post-morbide (après le déclenchement du trouble BP) et comme un facteur déterminant lʼévolution au long cours du fonctionnement psychosocial. Dʼoù lʼimportance des stratégies de la remédiation cognitive et fonctionnelle) qui ont pour objectif de tenir compte des perturbations cognitives impliquées dans les difficultés de fonctionnement et dʼaméliorer la qualité de vie des patients et leur fonctionnement global.
Est-ce que les fonctions cognitives prémorbides sont capables de prédire la survenue dʼun trouble bipolaire ?
Contrairement à dʼautres troubles psychiatriques majeurs, le trouble bipolaire ne semble pas être associé à des déficits cognitifs prémorbides [MacCabe et al. 2010; Koenen et al. 2009]. Il existe même des études qui ont montré que certaines fonctions cognitives sont supérieures à la normale chez certaines personnes qui vont développer plus tard une bipolarité. Donc pas besoin de chercher les déficits cognitifs dans le passé dʼun patient bipolaire mais plutôt certaines douances ! Les experts pensent que la valeur de tels facteurs prémorbides est faible et par conséquent ne représentent pas dʼintérêt particulier pour une prévention « primaire » de la bipolarité.
Est-ce que les dérèglements cognitifs ont une valeur diagnostique ?
A lʼheure actuelle, la majorité des données montrent lʼexistence de différences entre les patients bipolaires et les témoins sains [Bora et al. 2009; Arts et al. 2008; Torres et al. 2007; Robinson et al. 2006] ou entre les patients bipolaires et les patients avec dʼautres troubles psychiatriques [Stefanopoulou et al. 2009] ; Certes des différences existent mais elles sont de taille petite à moyenne, ce qui est représenté souvent par une déviation standard par rapport aux moyennes normatives des tests [Stefanopoulou et al. 2009]. Donc, pour lʼinstant, il est presque impossible dʼutiliser les mesures cognitives pour établir une « discontinuité » (entre normal et pathologique) et servir comme des critères diagnostiques de bipolarité.
La nature des déficits cognitifs observés après le début du trouble bipolaires semble être stable. On manque de données chez les patients présentant un premier épisode thymique ! Cela dit, on ne peut écarter lʼhypothèse dʼune détérioration cognitive au cours des stades précoces dʼexpression clinique de la bipolarité. Cette détérioration associée au début du trouble cadre bien avec les études ayant montré des fonctions cognitives normales ou même supérieures avant le déclanchement du trouble. Enfin, les études chez les patients bipolaires plus âgés suggèrent un lien avec une probable démence [Kessing et al. 2008; Nunes et al. 2007] pointent du doigt sur la nécessité dʼavoir une vision au long cours des interactions entre les mécanismes du trouble bipolaires et les cognitions.
Une autre question serait de penser que des sous-types de bipolarité soient déterminés par des dérèglements cognitifs spécifiques ? ou conférer aux dérèglements cognitifs dʼautres valeurs comme prédictives dʼévolution, de rémission fonctionnelle ou comme facteurs physiopathologiques ?
Est-ce que les mesures cognitives apportent une compréhension physiopathologique de la bipolarité ?
Selon Sudhir-Kumar et Frangou, il y aurait deux points à considérer :
En premier, cʼest la preuve dʼun début concomitant des dérèglements cognitifs et des symptômes bipolaires ; Il y a un cumul de données confirmant ces liens [Martınez-Aran et al. 2004; Goldberg et al. 1993]. Cela suppose que les circuits neuronaux impliqués dans la modulation des émotions chevauchent avec dʼautres circuits responsables des fonctions cognitives. Dans ce contexte, il convient dʼharmoniser la collection des données cognitives afin dʼidentifier les processus qui sont les plus affectés dans la bipolarité [Yatham et al. 2010].
En second, il y a des preuves argumentant une probable hétérogénéité physiopathologique (cʼest-à-dire est-ce quʼil y aurait des sous-groupes de bipolaires caractérisés par des dérèglements cognitifs ?) ; en effet, le risque de bipolarité apparaît dans les deux pôles extrêmes de la performance académique (les niveaux les plus faibles et les plus élevés) [MacCabe et al. 2010]. Dʼautres études chez les patients âgés suggèrent un lien entre la bipolarité et le risque ultérieur de développer une démence [Kessing and Nilsson, 2003]. Dans ce contexte, il serait important de savoir si les dérèglements cognitifs, quʼils soient pré-morbides ou post-morbides, représentent des sous-groupes particuliers de patients bipolaires.
Est-ce que la fonction cognitive serait un facteur prédictif de lʼévolution dʼun trouble bipolaire ?
Certaines études récentes font le lien entre dysfonctions cognitives et trouble du fonctionnement (travail, loisirs, occupations, vie personnelle…), même dans les périodes de rémission clinique [Sanchez-Moreno et al. 2009]. Par exemple, environ 62% de patients bipolaires ayant participé dans une étude longitudinale rapportent des problèmes de fonctionnement [Suppes et al. 2001] : 50% travaillent au dessous de leur niveau de qualification, à temps partiel ou sont dans une incapacité totale de travailler ; en plus, 40% ont des revenus annuels assez limités malgré un niveau scolaire élevé. Dʼautres indices comme incapacité de vivre seul, perte dʼautonomie, célibat (23% jamais marié), obligation de rester au domicile parental (entre 20 et 60%) (synthèse par Huxley and Baldessarini 2007).
Lʼévolution du trouble bipolaire dépend de plusieurs facteurs comme la sévérité des épisodes, la chronicité et la présence de symptômes résiduels entre les épisodes ; cela dit, ces facteurs nʼexpliquent pas les problèmes de fonctionnement des patients bipolaires [Gyulai et al. 2008; Martinez-Aran et al. 2007; Frangou, 2002]. Dans lʼétude STEP-BD, on a observé que la persistance des symptômes dépressifs était le facteur prédictif le plus important pour expliquer une mauvaise évolution mais 40% de la variance demeure inexpliquée par les facteurs cliniques. De telles données indiquent que dʼautres facteurs (non cliniques) sont impliqués dans la détermination pronostique de la bipolarité ; Ainsi, la recherche sur les fonctions cognitives sʼest développée dans ce domaine avec lʼhypothèse de des dysfonctions cognitives seraient impliquées dans la médiation des incapacités psychosociales et professionnelles (Wingo et al. 2009).
Dans les études transversales, les déficits mnésiques [Mur et al. 2009; Martinez-Aran et al. 2004, 2007] ainsi que les troubles des fonctions exécutives [Goswami et al. 2006; Zubieta et al. 2001] sont corrélés de manière constante avec un mauvais fonctionnement psychosocial. Les études longitudinales suggèrent que les troubles cognitives (observés au début du suivi) sont plus puissants que les facteurs cliniques pour prédire le fonctionnement psychosocial futur. Jaeger et al. 2007 étaient parmi les premiers à explorer lʼinfluence des fonctions cognitives sur lʼévolution après 12 mois de 78 patients bipolaires (dont BP-I, II et NOS). Il en ressort que lʼattention et la fluidité verbale sont significatives pour prédire la qualité de fonctionnement (même après avoir contrôler la présence de symptômes résiduels). Un résultat similaire a été obtenu par Martino et al. 2009.
Dʼautres études ayant utilisé dʼautres batteries de tests cognitifs, ont identifié des facteurs comme la vitesse visio-motrice et la fonction cognitive globale [Tabare´s-Seisdedos et al. 2008] et celle de Bonnin et al. 2010, qui après un suivi de 4 ans, ont trouvé deux mesures de mémoire (test de mémoire des chiffres à lʼenvers et le test de rappel différé libre), contribuent de manière significative dans lʼévolution du niveau de fonctionnement. En résumé, on accepte le faut que des variables cliniques et cognitives peuvent agir de manière indépendante pour influencer la qualité de la rémission fonctionnelle.
Les critiques et les limites quʼon peut formuler au sujet de ces recherches :
- 1- Usage dʼindices dʼévaluation globale de lʼévolution du trouble, donc impossibilité de dire si des dysfonctions cognitives spécifiques sont liées ou responsables de troubles de fonctionnement dans des domaines spécifiques (travail, social, relationnel, famille…)
- 2- Absence dʼévaluation objective de la performance des patients dans leur « vraie » vie (majorité des études basée sur des évaluations subjectives avec des auto-questionnaires)
- 3- Faiblesse des résultats et des preuves pour établir lʼindépendance des variables cognitives par rapport à la sévérité clinique (ou aux formes de la BP) et lʼidentification de domaines précis susceptibles de guider les interventions thérapeutiques
- 4- Diversité des batteries de tests cognitifs qui handicape la généralisation des résultats en ce qui concerne lʼidentification des prédicateurs cognitifs de lʼévolution à moyen et au long cours
Est-ce que les mesures cognitives sont utiles pour le traitement de la bipolarité ?
Le fait que les troubles cognitifs (déclin cognitif) débutent avec le commencement de la maladie bipolaire est important à considérer dans la reconnaissance précoce du trouble et la mise en place dʼinterventions adaptées. De plus, comme le degré des problèmes cognitifs augmente avec la récurrence des épisodes thymiques [Kessing and Andersen, 2004], un traitement précoce de la bipolarité est à considérer comme une priorité pour protéger le fonctionnement cognitif et global de la personne bipolaire. Cela devient plus net quand on regarde les résultats qui font le lien entre lʼévolution du trouble et la présence de dérèglements cognitifs à la base. Ainsi, les dérèglements cognitifs deviennent une « cible » pour les soins : place de la re-médiation cognitive, effets potentiels des psychotropes sur la neuro-protection (comme avec le lithium, Wingo 2009), et développement de nouvelles thérapies agissant sur les dérèglements cognitifs.
Perspectives
La bonne nouvelle est de savoir que la recherche avance dans le domaine des fonctions cognitives au sein des troubles bipolaires. Les prochaines étapes seraient de :
Références
